补肾填精中药联合阿司匹林对反复种植失败患者子宫血液动力学及冻融胚胎移植周期妊娠结局的影响

杨石慧

1.温州市中西医结合医院 浙江，温州 325000 2.温州市中医院 3.温州医科大学附属第一医院

反复种植失败（repeated implantation failure，RIF）是指在数个体外受精（in vitro fertilization，IVF）周期中移植胚胎未能着床[1]。国际上对于RIF尚无统一诊断标准，在大多数生殖中心，经过3个周期优胚移植未孕就需要查找病因。结合最新的专家意见、国外文献及本中心标准，笔者认为患者年龄小于40岁，至少经3个移植周期（新鲜+冷冻），至少移植4个及以上优质胚胎而未获得临床妊娠即为RIF[2-3]。据统计，在体外受精/胞质内单精子注射（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI）中胚胎着床失败率高达 70%～80%[4]，RIF患者约占所有辅助生育患者的10%[2]。

尽管RIF的原因复杂，如配子胚胎因素、母胎界面免疫失衡、血栓前状态等均会导致RIF发生，但子宫内膜容受性（endometrial receptivity，ER）是影响胚胎着床的主要因素[2]，研究认为约2/3的着床失败与ER受损有关[5]。然而对于RIF患者的ER特征目前缺乏深入研究，相关子宫血液动力学的特点及治疗机制仍鲜有报道。本研究采用前瞻性临床随机对照实验，利用三维彩超对RIF患者黄体中期子宫内膜厚度、容积，子宫内膜及子宫动脉血液动力学进行检测，研究RIF患者子宫血流灌注的特点，并进一步探索补肾填精药物联合阿司匹林对子宫血液动力学和后续冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）周期妊娠结局的影响。

1 对象和方法

1.1 RIF组 经本院伦理委员会讨论批准，选择2015年11月至2017年12月于温州医科大学附属第一医院生殖科行体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）反复失败，而前往我院妇科门诊就诊的育龄不孕症患者共80例。

纳入标准：（1）符合RIF诊断标准：年龄小于40岁，至少经3个移植周期（新鲜+冷冻），至少移植4个及以上优质胚胎而未获得临床妊娠；（2）年龄25～40岁；（3）不孕原因为输卵管因素、多囊卵巢综合征或男方因素；（4）月经周期规律，26～35d；（5）取卵后月经恢复≥3次，有≥2个优质冻融可移植胚胎；（6）所有纳入对象均同意参与研究并签署知情同意书。排除标准：（1）盆腔肿瘤；（2）子宫内膜异位症、子宫腺肌症；（3）宫腔镜证实合并子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、先天性子宫畸形；（4）合并系统性红斑狼疮、未分化结缔组织病、干燥综合征、抗磷脂综合征等自身免疫疾病；（5）合并心、肝、肾、造血系统器质性疾病或精神疾病；（6）就诊前2个月内曾接受过激素或抗凝药治疗；（7）已知对研究药物过敏或存在雌激素使用禁忌证者。

纳入对象进一步按单盲随机数字表法随机分为中药联合治疗组40例和阿司匹林组40例。各组在年龄、不孕年限、移植失败次数、抗苗勒管激素（antimullerian hormone，AMH）水平、体重指数（body mass index，BMI）方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 正常对照组 选择同期在我院妇科体检的正常育龄妇女40例作为正常对照组，年龄26～36岁，平均（31.83±3.88） 岁，BMI 17.04～22.58kg·m-2，平均（18.35±3.67）kg·m-2。纳入标准：（1）年龄 25～40岁；（2）无反复胚胎移植失败史；（3）无不良妊娠史；（4）月经周期规律。排除标准：同RIF组。RIF组和正常对照组年龄、BMI之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 方法

1.3.1 阿司匹林组 每天口服阿司匹林片25mg/次，2次/d，经期停药，连续3个月。

1.3.2 中药联合治疗组 在阿司匹林组的基础上，于月经周期第5天开始服用补胞汤，组成：熟地黄20g，何首乌 30g，菟丝子 30g，巴戟天 12g，淫羊藿 15g，鹿角胶 20g，龟板胶 20g，当归 15g，桑寄生 30g，黄精30g，鸡血藤30g。所有药物均由本院中药房代煎，真空袋装，早晚各1次，每次1袋，饭后温服。经期停药，连续3个月。

1.3.3 二维彩超检测方法 所有研究对象均在黄体中期（排卵后6～8d）进行二维彩超检测，彩超检测由同一名高年资专业人员操作。子宫内膜血流检测方法：采用德国西门子公司G60型彩色多普勒超声诊断仪探头，频率为3.5～7.0MHz，经阴道检测子宫内膜厚度。在子宫内膜及内膜下区域彩色血流最明显处，用脉冲多普勒显示其频谱，得到内膜血流搏动指数（palsatility index，PI）、阻力指数（resistance index，RI）、收缩期峰值流速/舒张末期流速（systolic/diastolic ratio value，S/D）。子宫动脉血流检测方法：参考文献[6]，检测双侧子宫动脉血流参数（PI、RI、S/D），并计算双侧子宫动脉血流PI、RI的平均值及双侧S/D之和，分别记录为平均搏动指数（mean pulsatility index，mPI）、平均阻力指数（mean resistant index，mRI）、双侧收缩期峰值流速/舒张末期流速之和（sum of systolic/diastolic ratio value，sS/D）。所有血流频谱均至少连续显示3～5个心动周期，以3次测量的平均值作为最后取值。治疗2个月后各治疗组复测上述指标。

1.3.4 三维彩超检测方法 采用美国GE公司三维超声诊断仪Voulson 730，阴道容积探头RIC5-9H。应用多平面成像模型描记感兴趣区域中子宫内膜轨迹，选取VOCAL功能，启动手动描记模式画出内膜界限，按照30°旋转切面，由软件自动生成内膜三维图像，利用Histogram功能自动计算子宫内膜血管指数（vascular index，VI）、血流指数（flow index，FI）、内膜容积（volume，V）和血管血流指数（vascular flow index，VFI）等参数。以上操作均由同一名高年资专业人员进行。

1.3.5 FET周期内膜准备方法 所有RIF患者经前期治疗2个月后进入FET周期，在原治疗基础上均使用激素替代治疗（hormone replace treatment，HRT）方法进行内膜准备。内膜转化后3d行早胚移植，并继续使用地屈孕酮片及戊酸雌二醇片直至移植后第14天。妊娠后进一步健黄体治疗，未妊娠则停药。若戊酸雌二醇片使用21d内膜厚度仍＜7mm则取消周期。

1.3.6 妊娠判断 移植后第14天定性检测血β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）表达，阳性者为生化妊娠。移植后5～6周B超检查见宫内妊娠囊及原始心管搏动为临床妊娠。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料以表示，治疗前后组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用自身配对t检验。计数资料组间比较采用成组设计四格表的卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前RIF组与正常对照组黄体中期三维超声测量参数比较 治疗前RIF组黄体中期的子宫内膜厚度、V、子宫内膜 VI、FI、VFI均显著小于正常对照组（P＜0.05）；子宫动脉血流 mRI、mPI、sS/D 均显著高于正常对照组（P＜0.01）。见表 2。

2.2 中药联合治疗组与阿司匹林组治疗前后黄体中期子宫血液动力学比较 治疗前两组黄体中期子宫内膜厚度及子宫内膜血流PI、RI、S/D与子宫动脉血流 mPI、mRI、sS/D 方面均无统计学差异（P＞0.05）。治疗2个月后，中药联合治疗组与治疗前比较，子宫内膜厚度显著增加（P＜0.01）；内膜血流 PI、RI、S/D 及子宫动脉血流 mPI、mRI、sS/D 均显著下降（P＜0.01）。阿司匹林组治疗前后比较，子宫内膜血流RI、S/D及子宫动脉 mPI、mRI、sS/D 均显著下降（P＜0.05，P＜0.01），内膜厚度及内膜血流PI无统计学差异（P＞0.05）。与阿司匹林组治疗后比较，中药联合治疗组治疗后子宫内膜厚度显著增加（P＜0.01），内膜血流 PI、S/D 及子宫动脉血流 mRI、mPI、sS/D 均显著下降（P＜0.05，P＜0.01），内膜血流RI略低于阿司匹林组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表2 治疗前黄体中期RIF组与正常对照组三维超声测量参数比较

表3 中药联合治疗组与阿司匹林组治疗前后黄体中期子宫血液动力学比较

2.3 中药联合治疗组与阿司匹林组FET周期妊娠结局的比较 中药联合治疗组FET周期胚胎移植日子宫内膜厚度、生化妊娠率、临床妊娠率方面均优于阿司匹林组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

着床成功是妊娠过程的开始，据估约50%～75%的妊娠丢失源于着床失败[7]。正常月经周期中,子宫动脉动脉血流呈规律性的变化，黄体中期即胚胎着床期，子宫动脉血流及子宫内膜血流较卵泡期明显增加[8]。研究证实，充分的子宫血供，尤其是内膜下的血流灌注是妊娠成功的一个重要前提[9]。1988年Goswamy等[10]首次提出，子宫动脉血流灌注不足可能是导致不明原因不孕症的主要原因。随后的研究也表明不明原因的不孕症可能与异常子宫动脉血流及子宫动脉间歇性舒张末期血流消失有关[11]。因此有学者认为RIF的机制与早期胚胎丢失类似，与异常的子宫血流灌注有关[12]，但也有学者认为子宫动脉血流情况并不能预测IVF周期妊娠结局[13]。本研究利用更精准的三维彩超对RIF患者进行研究，发现其黄体中期的子宫内膜VI、FI、VFI显著低于正常对照组；子宫动脉mPI、mRI、sS/D则显著高于正常对照组。说明RIF患者子宫动脉血流处于高阻力状态，降低了内膜局部血管化程度[14]，进而影响子宫血流灌注，导致子宫血供障碍。本研究提示，子宫血流灌注不充分不仅影响ER，还与RIF的发生有关。此外RIF组的子宫内膜厚度及容积均显著低于正常对照组，亦会影响ER，降低妊娠率和着床率[15]。

表4 中药联合治疗组与阿司匹林组FET周期妊娠结局的比较

陈修园[16]在《女科要旨·种子篇》中提出：“一曰择地，二曰养种，三曰乘时，四曰投虚。地则母之血也，种则父之精也，时则精血叫感之会也，虚则去旧生新之初也……故腴地也不发瘠种,而大粒亦不长硗地，调经养精之道所宜讲也；诚精血盛矣，又必待时而动，乘虚而入。”该文形象地描述了胚胎着床过程中胚胎质量、胚胎植入时间及子宫内膜容受性对妊娠结局的影响。中医认为肾为封藏之本，胎元进入胞宫之后，肾即行使封藏功能，与现代医学所说的子宫内膜的容受功能不谋而合。正如清代名医傅青主[17]在《傅青主女科·女科上卷·种子》中提出的观点：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”只有肾气旺盛，精血充足，冲任相资，血海满盈，方能发挥良好的容受功能而成功受孕。若肾精不足，精不化血，天癸乏源，冲任空虚，胞脉失养，胎元无以维系，则表现为内膜菲薄，ER下降，反复着床失败。肾精不足，精不化气，气虚无力推动血行，胞脉气血流通不畅，胞脉瘀阻而失养，则子宫血流灌注不足，ER受损，胚胎难以着床而不孕。因此肾精的充养和肾气的充沛是子宫内膜生长发育并发挥容受功能的前提基础。正是在此理论指导下，国家级老中医药专家马大正教授[18]创制出“补胞汤”，该方以大剂血肉有情之品配伍超常规用量的补肾益肝、养精血的药物为组方特色，其中鹿角胶、龟板胶一入督脉，一入任脉，两脉统摄一身之阴阳，且用量是常规的一倍，起到大补冲任、填补精血的作用；熟地、何首乌、菟丝子、桑寄生、黄精补肝肾、益精血；巴戟天、淫羊藿温补肾阳，水火即济。鸡血藤、当归活血调冲，补而不滞。前期的动物实验已从细胞及分子水平证实，补胞汤能明显改善胚泡着床障碍小鼠子宫内膜表面胞饮突的发育，并显著提高子宫内膜雌、孕激素受体的表达水平，从而改善ER，最终提高胚泡着床率[19]。临床研究发现，胚胎移植前后应用补胞汤可以明显提高新鲜胚胎移植周期着床率和临床妊娠率，降低IVF-ET患者先兆流产症候群积分[20-21]。小剂量阿司匹林可以通过抑制血小板活性，预防微血栓的形成，同时抑制血管收缩，缓解子宫血管痉挛，从而增加子宫血流灌注，改善ER[22]。近年来也有学者提出，阿司匹林并不能增加子宫内膜厚度，也不能改善PI、RI及妊娠率等指标[23-24]。本研究亦发现，阿司匹林组用药前后内膜厚度及内膜血流PI并无明显差异。与单用阿司匹林比较，中药联合治疗组患者的内膜厚度显著增加，内膜血流 PI、S/D 及子宫动脉血流 mRI、mPI、sS/D则显著降低。进入FET周期后，胚胎移植日的内膜厚度、生化妊娠率及临床妊娠率方面中药联合治疗组亦显著优于阿司匹林组，其机制可能与改善子宫血流灌注，增加内膜厚度，提高ER有关。

成功的着床离不开健康的胚胎及容受性良好的子宫内膜，黄体中期子宫血流灌注是调节ER的重要因素，也是胚胎成功种植与发育的关键因素之一[25]。据本研究结果，笔者建议将子宫血液动力学检查作为评估RIF患者ER的常规检查项目。对子宫血流灌注异常者，应联合应用补肾填精中药与改善子宫血液动力学的西药如阿司匹林等，遵照中医“治未病”的思想内涵，有的放矢，早期干预，使潜在不孕症患者得到早期治疗；对于RIF患者，可通过以上中西医结合治疗提高子宫内膜厚度，改善子宫血流灌注，将有利于提高妊娠率，改善妊娠结局。