基于数据挖掘分析名老中医陈意治疗不寐用药组方规律

张颖

1.杭州市滨江区浦沿街道社区卫生服务中心 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

陈意系浙江省中医院主任中医师，浙江中医药大学教授，博士生导师，是全国第四批名老中医药专家学术经验继承工作优秀指导老师。陈意教授从事中医内科临床工作五十余年，精于中医典籍，旁及诸子百家学说，临床疗效显著，笔者有幸跟随陈意教授临证学习，现用数据挖掘技术对陈意教授临床诊治不寐的病案收集整理并进行讨论分析如下。

1 资料与方法

1.1 处方来源 来自2014年1月至2016年12月浙江省中医院陈意教授中医内科门诊诊治不寐的患者的首诊治疗处方。

1.2 纳入标准 ①年龄18～70岁；②符合美国《精神障碍诊断与统计手册第四版》中原发性失眠诊断标准；③首次因不寐的就诊患者。

1.3 西医诊断标准 采用美国《精神障碍诊断与统计手册第四版》原发性失眠诊断标准：①难以入睡、入睡困难或睡后精力尚未恢复；②持续时间至少在一个月以上；③表现出社交、职业或其他重要功能临床意义上的损害。

1.4 中医辨证分型标准 辨证分型参照《中医内科学》[1]、《中医病证诊断疗效标准》错误[2]。《中医内科常见病诊疗指南》[3]及陈意教授临床经验，中医证型分为5型：阴虚内热证、肝气郁结证、痰湿阻滞证、火热内盛证、气血两虚证。

阴虚内热证：心烦不寐，或时寐时醒，头晕耳鸣，手足心热，心悸，颧红潮热，口干少津。舌红，苔少，脉细数。肝气郁结证：不寐多思，情志抑郁、甚则急躁易怒，胸胁作胀，脘痞，嗳气，善太息。舌苔白，脉弦细。痰湿阻滞证：睡眠不安，胸闷脘痞，口苦痰多，头晕目眩。舌红，苔黄腻，脉滑数。火热内盛证：心烦不寐，烦躁易怒，头痛面赤，口苦，便秘尿黄。舌红，苔黄，脉弦数。气血两虚证：多梦易醒，心悸，头晕，神疲乏力，面色不华。舌淡，苔薄，脉细弱。

1.5 研究方法

1.5.1 病例整理 将符合纳入标准的病例整理，创建Excel表，记录患者门诊号、姓名、年龄、性别、就诊时间、证型、处方用药。

1.5.2 数据规范化处理 中药存在很多别称，且门诊系统中颗粒剂与中草药名称不一致，故对中药名进行统一整理，病例中“酒萸肉”改为“萸肉”、“炒酸枣仁”改为“炒枣仁”、“制远志”改为“远志筒”、“姜厚朴”改为“厚朴”、“醋五味子”改为“五味子”、“制吴茱萸”改为“吴茱萸”、“麸炒枳实”改为“枳实”、“砂仁”改为“阳春砂”、“熟大黄”改为“制大黄”、“焦六神曲”改为“六神曲”、“夜交藤”改为“首乌藤”等。

1.5.3 建立数据库 在处方录入的Excel表格中，建立中药数据库，根据处方中该中药是否出现赋值为“1”和“0”。

1.6 数据挖掘方法 对符合纳入标准的方药进行标准化处理，对于药物、处方分析应用SPSS Clementine12.0软件及Liquorice中医复杂网络分析软件进行处理分析，综合运用频次分析、聚类分析、复杂网络分析等多种分析方法。

2 结果

2.1 一般信息 收集820例患者，平均年龄（47.41±12.13）岁，其中男 239例，占 29.2%，女 579例，占70.8%。

2.2 辨证分型 共有5种证型，其中阴虚内热证共290例，占35.4%；痰湿阻滞证共190例，占23.2%；肝气郁结证共174例，占21.2；火热内盛证共108例，占13.2%；气血两虚证58例，占7.1%。

2.3 用药频次 对陈意教授治疗不寐的820首方剂中包含的221味药物进行频次统计，将药物按频次从高到低进行排序。列举前35位频次、使用率≥10.00%的中药，详见表1。

2.4 高频药物功效归类 以统计表1为基础，所用药物按普通高等教育第九版《中药学》功效分类，对35味高频药物进行功效归类统计，详见表2。

2.5 高频药物药味、药性统计 以统计表1为基础，所用药物按普通高等教育第九版《中药学》，对35味高频药物进行药味、药性统计，详见表3、4。

2.6 复杂网络分析结果 采用Liquorice复杂网络分析软件，对所有中药进行复杂网络分析，频度代表节点一和节点二两味药同时出现的相关度，数值越大，说明两味药的相关度越大，处方中同时使用的概率越高。设置频度＞450的中药组，结果见图1，设置频度＞400的中药组，结果见图2。

2.7 高频药物聚类分析结果 对陈意教授治疗不寐高频药物进行聚类分析，分析结果详见图3。35味药物共分为五类。按数据标签排号为依据依次为：第一类为炒枣仁、琥珀、丹参、淮小麦、龙骨、牡蛎、石菖蒲、五味子、郁金、远志筒，第二类为柏子仁、百合、地骨皮、煅龙骨、煅牡蛎、黄柏、麦冬、生地、知母，第三类为柴胡、炒白芍、川芎、当归、甘草、香附、枳壳，第四类为陈皮、茯苓、厚朴、姜半夏、龙齿、吴茱萸，第五类为黄连、黄芩、焦山栀。

3 分析与讨论

3.1 高频药物功效、性味分析 本研究列举了陈意教授使用频率在10.00%以上的的中药一共35味。这些药物使用频次一共是13622次，占所有药物频次的81%，是陈意教授治疗不寐的核心药物。根据本研究结果，陈意教授治疗不寐的核心药物排名前三的是安神药（3055）、清热药（2209）、补虚药（1188）。其中安神药中常用的是酸枣仁（795）、远志筒（730）、龙齿（365）等；清热药常用的是黄连（395）、生地（388）、栀子（357）等；补虚药常用的是甘草（429）、麦冬（248）、白芍（244）等。可以得出陈意教授在治疗不寐过程中以安神定志为基本治法，并用清热燥湿、清热凉血、补气养阴之品，临证以辨证施治为原则，善于补虚泻实、调整阴阳，实者清心泻火、清肝泻热，虚者补益心脾、滋阴降火，故而脏腑调和、气血充足、阴平阳秘、阳入阴而眠。

陈意教授治疗不寐以苦味、甘味药为主。苦能泄、能燥、能坚，既能清泄火热，又能燥湿化痰，且有泻火存阴之效。不寐病多见于心火亢盛、肝郁化火、痰热内扰、阴虚内热之证，[1]使用苦味药对诸证大有裨益。甘能补、能和、能缓，既有补益，又有和中、调和药性等功效。不寐患者中除了热扰心神、痰湿内壅、肝郁化火等实证，大部分患者兼有心脾血虚、脾气失运、阴液不足之证候，故使用甘味药对治疗失眠有举足轻重的作用。且安神药多重镇，苦寒药则易败胃，配伍甘缓之品可调和诸药。陈意教授在治疗失眠中使用寒性药物频率最高。《灵枢·口问》云：“阴气尽而阳气盛，则寤矣。”因不寐之证，无论虚实多夹有火热之象，或阴虚火旺虚火上扰、或肝郁化火扰心、或痰湿郁热扰神、或心火独亢、皆需寒味药调和阴阳。苦味若与寒气合，则苦寒之品能燥湿清热、清热泻火，如黄连、黄芩、黄柏、栀子；苦寒之品亦能坚阴，如知母、黄柏；苦寒能泻降通下，如大黄；苦寒泻血分热，如丹皮、郁金。故陈意教授治疗失眠，常灵活使用苦寒药辨证治疗不寐诸多证候。

表1 用药频次统计表

表2 高频药物功效归类统计表

表3 高频药物药味统计表

表4 高频药物药性统计表

图1 频度＞450时复杂网络分析结果图

图2 频度＞400时复杂网络分析结果图

图3 使用平均联接的聚类结果树状图

3.2 不寐核心处方分析 根据复杂网络分析结果并结合陈意教授临床经验，治疗不寐核心方为频度＞400时的分析结果，如下：炒枣仁-五味子-远志筒-茯苓-淮小麦-丹参-香附-甘草。

酸枣仁，酸甘质润，酸甘化阴，能养心血、补肝阴。《血证论》云：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝。”[4]酸枣仁能滋肝血安肝魂治疗不寐。五味子，味酸收敛，能养血宁心安神、滋阴填精、敛阳入阴、交通心肾。远志筒，味苦入心，味辛性温行血，善宣泄通达，能通肾气，上达于心，亦能豁痰利窍，《本草正》云：“远志，功专心肾，故可镇心止惊，辟邪安梦，以其气升，极能举陷摄精，交接水火。”[5]《素问·阴阳应象大论》云：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”陈意教授指出五味中的辛、甘、淡属阳；酸、苦、咸属阴。故陈意教授在临床上喜用酸味、苦味滋阴和阳。酸枣仁与五味子相伍滋养心肝阴血，五味子合远志筒交通心肾、安神定志，酸枣仁与远志筒配伍补泻结合。远志筒开窍豁痰，邪祛而神安，亦善利血之运行，补助心阳，血行可养心气，心气充而魂安梦宁。三药配伍心肝肾同治，静中有动、补中兼行，养心肝之阴、畅心肝之气、交心肾之功，补中有泻、标本兼治，共奏宁心安神之功。茯苓甘淡性平而入心脾，补益心脾而安心神。《素问·藏气法时论》云，“肝苦急，急食甘以缓之”，故茯苓能心肝脾同治。茯苓助五味子、酸枣仁养心，与远志筒相伍豁痰开窍，使心神无所扰。淮小麦取其甘凉之性，补心养肝、益阴除烦、宁心安神。正如《灵枢·五味》云，“心病者，宜食麦”。丹参性寒入心，色赤，入血分，养血活血，又有清热除烦之功，《重庆堂随笔》云：“补心之说，亦非如枸杞、龙眼真能补心之虚者，以心藏神而主血，心火太动则神不安，丹参清血中之火，故能安神定志，神志安则心得其益矣。”[6]丹参助炒枣仁养心安神，并使诸药补而不滞。丹参与淮小麦相伍有清心安神除烦之效。香附辛香行散，味苦疏泄，主入肝经，为“气中之血药”，能疏肝理气、解郁安神。甘草归心经，生用气平，可泻心火，炙能补益心气、益气复脉，且药性和缓，与寒热补泻各类药物同用，可调和百药。

3.3 聚类结果分析 采用聚类分析法对中药进行聚类，结果如下：第一类：炒枣仁、琥珀、丹参、淮小麦、龙骨、牡蛎、石菖蒲、五味子、郁金、远志筒。炒枣仁养心安神，五味子补肾宁心，远志筒交通心肾、豁痰开窍，这三味药是陈意教授治疗不寐的常用药，不论虚证实证，均可配伍使用。石菖蒲芳香而散，能祛痰开窍宁神、化湿和胃，配伍郁金清心解郁，取菖蒲郁金汤中化痰清心开窍之义。龙骨味甘、涩性平，镇惊安神，牡蛎咸寒镇静安神，两者相须为用，生用重镇之力强，但不宜用痰湿内蕴患者。陈意教授认为收敛之品碍湿浊之化，故临证需辨证施治。丹参安神宁心除烦，淮小麦微寒养心除烦，丹参与淮小麦共奏清心安神之功。琥珀长于镇惊安神、活血散淤，既可与龙骨牡蛎之类重镇潜阳以制心神之浮越，又可配伍丹参活血祛瘀醒神。

第二类：柏子仁、百合、地骨皮、煅龙骨、煅牡蛎、黄柏、麦冬、生地、知母。麦冬甘苦微寒，《本草备要》云：“微寒能泻肺火，火退则金清，金旺则水生，阴得水养，则火降心宁而精益。”[7]故麦冬可养阴生津、清心除烦。生地味甘生则寒，能清热凉血、滋阴生血。百合味甘性微寒，有清心安神之功。心病不寐者，心藏神，阴亏虚火妄动则神不安，烦而不寐。麦冬、百合、生地之辈均为甘寒之品，甘能生津，寒能胜热，甘寒补阴生津清热，对阴虚火旺、火热内盛、肝郁化火之不寐均有奇效。知母多用盐水炒以下行入肾，滋阴降火，偏用于肾经虚热，黄柏偏泻下焦相火，两药合用可增强清泄相火、退热除蒸之效。不寐兼有潮热、五心烦热可用知母、黄柏清泄相火。此类不寐多见于天癸将竭者，肝肾阴亏，肾水不足，不能上济于心，心阳虚浮，而相火亢盛。地骨皮甘寒入肾经，泻肝肾虚火，为凉血退热除蒸之佳品，助知母黄柏泻肾火，疗骨蒸。虚火旺者易盗汗，故以煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩止汗。陈意教授常以生地、麦冬、百合甘寒之品滋阴养血清心火，配伍知母、黄柏、地骨皮之辈滋肾水降相火，故能交通心肾、阴阳相合而能寐。

第三类：柴胡、炒白芍、川芎、当归、甘草、香附、枳壳。《普济本事方》云：“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐,今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也。”[8]《景岳全书》云：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”[9]陈意教授自创“治肝拟童之说”，认为春主肝木而喜疏达，童应春气而好疏导,治肝当根据不同阶段以疏肝、平肝、柔肝分而治之。陈意教授以柴胡疏肝散为主方，方中柴胡苦辛微寒，入肝经，苦能清少阳、厥阴之邪热，辛能散结、能宣畅气血，肝喜条达而恶抑郁，柴胡擅于调达肝气疏郁结。香附疏肝行气，川芎行气开郁活血，共助柴胡疏肝解郁。芍药养血柔肝，当归甘温和血，辛则行气而气调血自和。肝体阴而用阳，肝血充而肝自柔，当归、芍药养血柔肝，肝气调达无郁而化火之弊，配伍柴胡升散无耗伤阴血之弊。枳壳理气宽中，与柴胡相伍，一升一降，调畅气机。甘草调和诸药，与白芍相伍，酸甘化阴，助阴血平肝阳。陈意教授喜用柴胡疏肝散加减治疗肝气郁结证之不寐，若有肝阳亢者，加用石决明平肝潜阳；加天麻、钩藤平息肝风；加蔓荆子、夏枯草清肝泻火。

第四类：陈皮、茯苓、厚朴、姜半夏、龙齿、吴茱萸。王圣钦云：“阴阳水火，位居上下，而土居其中，上下交合，必由中土。”[11]不寐之因可归结为阴阳失合，心肾不交。心阳位于上，肾阴位于下，中焦脾胃乃升降之枢纽，中焦因湿、痰、食、虚而升降失常，故心阳、肾阴失交而不寐。且脾胃失和、痰湿内郁，痰扰神昏不寐。故陈意教授治疗不寐多顾护脾胃，喜用二陈、平胃、不换金之辈。半夏辛温性燥，燥湿化痰、降逆和胃，乃“治湿痰之主药”。陈皮苦温，理气行滞化痰。茯苓甘淡入心脾，渗湿健脾、宁心安神。厚朴苦温燥湿，味辛而善于行气除满，气化湿亦化。诸药相伍，能燥湿化痰行气，脾不为湿困，故健运不息。若胃失其和降，胃气上逆，出现呕吐、呃逆、反酸、嗳气之证时，陈意教授喜用左金丸。方中吴茱萸辛开苦降、降逆止呕。陈意教授临证遇脾胃不和者必问大解，若腑气不通、燥屎内结者，可与小承气、六磨汤之辈加减。龙齿涩、凉，可镇心安魂而无龙骨牡蛎收敛之功，陈意教授认为痰湿阻滞之证以龙齿重镇安神无碍湿之弊。

第五类：黄连、黄芩、焦山栀。《灵枢·大惑论》：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”黄连、黄芩、焦山栀取于黄连解毒汤，该方苦寒直折，可泻三焦之火热。黄连清心火；黄芩清上焦、中焦之实火，又可除脾家湿热；栀子苦性寒清降，能泻三焦火邪，泻心火而除烦，可清利三焦湿热。诸药相伍，共奏泻火清心除烦之效，亦有苦寒燥湿清热之功，故不寐者若有心火亢、脾家湿热者均可配伍用之。

4 总结与展望

陈意教授治疗不寐临证拟方必辨证施治，善用炒酸枣仁、筒远志、五味子三味药治疗不寐。临证遇阴虚内热者，陈意教授喜用麦冬、生地、百合等甘寒之品养阴血，用知母、黄柏、地骨皮之辈清虚热，用丹参、淮小麦清心除烦，并加用龙骨、牡蛎、琥珀、龙齿等重镇安神药。遇肝气郁结者，以柴胡疏肝散为主方加减疏肝柔肝，并可佐石决明、天麻、钩藤、蔓荆子平肝。遇痰湿阻滞者，陈意教授常用二陈汤、平胃散、不换金加减化痰祛湿。若湿郁化热，可用黄连温胆汤清化湿热。遇湿热难化者，可加用苦寒之品以助清化。陈意教授临证十分重视通利大便，用小承气、六磨汤加减配合润肠滋阴药泻下通便以调畅气机。遇火热内盛者，常用黄连解毒汤加减，配伍滋阴清心通窍之品，宁心安神。遇气血亏虚者，常以八珍汤、归脾汤加减补心气、益心血、养心安神。陈意教授临床用药灵活，擅于使用苦、甘味药补虚泻实，平衡阴阳，阴平阳秘，精神乃治。陈意教授临床经验丰富，用药精准，药必执法，笔者才学疏浅，略述陈意教授用药经验，为研究名老中医常见病诊治提供研究思路、研究方法，为传承名老中医常见病诊治提供研究结果、临床经验。