后腹腔镜联合内镜同期治疗肾肿物合并膀胱肿物

邱 敏 宗亚楠 张智荧 刘 承 田晓军 赵 磊 卢 剑 侯小飞 马潞林

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)

膀胱肿瘤是泌尿系统常见肿瘤，常伴有血尿，在行辅助检查时偶尔发现合并其他泌尿系疾病，如肾囊肿、肾血管平滑肌脂肪瘤、肾癌等。此类患者可能要经历两次甚至多次手术，为减少患者痛苦、降低医疗费用，2011年6月～2018年12月我们尝试同期微创手术处理肾肿物合并膀胱肿物10例，效果较好，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男9例，女1例。年龄41～83岁，平均65岁。1例肉眼血尿，1例腰痛，1例肉眼血尿伴腰腹痛，余7例体检发现。病程6 d～6个月，中位数1个月。ASA Ⅰ级3例，Ⅱ级7例。肾肿物左侧6例，右侧4例。膀胱肿物大小0.5～2.6 cm，平均1.1 cm。3例膀胱肿物合并肾囊肿，囊肿大小分别为4.6、5.7、5.9 cm；膀胱肿瘤大小分别为0.5、0.7、0.8 cm。7例膀胱肿物合并肾实性肿物(图1，2)，肾肿瘤均为单发，大小1.4～3.3 cm，平均2.2 cm，左侧4例，右侧3例，分别位于肾脏上、中、下极，不能除外肾恶性肿瘤；膀胱肿瘤大小0.5～2.6 cm，平均1.3 cm，分别位于左、右侧壁，三角区，前、后壁，其中2例多发。术前检查无明显手术禁忌，讨论手术方案后决定同期手术治疗。4例合并原发性高血压，1例合并原发性高血压、糖尿病及脑梗死。2例膀胱尿路上皮癌术后复发。

病例选择标准：①膀胱肿物合并肾囊肿，囊肿直径>4.0 cm；②膀胱肿物合并肾实性肿物，肾实性肿物<4.0 cm；③无严重心、肺、脑功能障碍及凝血机制障碍。

图1 CT示右肾错构瘤合并膀胱肿物 A.右肾不典型的错构瘤1.8 cm；B.膀胱左后壁肿物0.6 cm 图2 CT示右肾癌合并膀胱肿物 A.右肾癌2.8 cm位于肾上极；B.膀胱后壁肿物1.0 cm

1.2 方法

根据肾肿物的不同情况选择不同术式：3例肾囊肿合并膀胱肿物行经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)+后腹腔镜肾囊肿开窗术(肾囊肿组)；7例肾实性肿物合并膀胱肿物行TURBT+后腹腔镜肾部分切除术(肾实性肿瘤组)。具体方法如下：(1)全麻后，取截石位。沿尿道置入膀胱镜至膀胱，寻找双侧输尿管开口及膀胱肿物，将膀胱肿物及周围0.5 cm黏膜用等离子电切镜完整切除，深至肌层。将切除肿物冲出并收集标本，严密电凝止血，退镜，留置三腔尿管行膀胱冲洗。(2)改健侧卧位，患侧向上，升高腰桥，再次消毒、铺巾。常规三孔法建立腹膜后间隙，分别置入12、10、5 mm trocar，并用7号丝线缝合皮肤固定trocar，气腹压力调至12 mm Hg。直视下超声刀清理腹膜后脂肪，打开肾周筋膜。①肾囊肿组：将囊肿游离出来，超声刀打开囊壁后用吸引器将囊液吸净，超声刀将囊壁完整切除，彻底止血，囊腔内塞入周围脂肪以防止囊肿复发。取出标本后留置肾周引流管，缝合皮肤切口。②肾实性肿瘤组：同前建立后腹腔间隙，打开肾周筋膜后游离出肾动脉。游离肾脏充分暴露肾肿瘤后用血管阻断夹阻断肾动脉，距离肿瘤边缘约2 mm用剪刀从正常肾实质锐性完整切除肿瘤，3-0可吸收倒刺线缝合肾脏集合系统及髓质层，2-0可吸收倒刺线缝合肾脏全层。松开血管阻断夹，检查肾脏创面及术野无活动性出血，肿瘤装入标本袋后取出，肾周留置引流管，缝合皮肤切口。术后病理为膀胱癌者行吡柔比星规范膀胱灌注化疗。

2 结果

手术均顺利完成，无中转开放手术。肾囊肿组手术时间分别为77、81、228 min；出血量2、5、100 ml，无输血；术后住院时间分别为3、7、10 d。术后病理：肾囊肿合并膀胱尿路上皮癌。肾实性肿瘤组手术时间127～281 min，平均180 min；出血量5～100 ml，中位数20 ml，无输血；术后住院时间5～18 d，平均10 d。术后1例肾周血肿，对症治疗后好转。1例术中发现膀胱肿瘤多发，术后病理是浸润性膀胱癌，与患者及家属商量，1周后行膀胱癌根治术。术后肾脏病理：5例透明细胞癌，2例血管平滑肌脂肪瘤；膀胱病理：5例尿路上皮癌，2例腺性膀胱炎。出院后定期门诊或电话随访，10例随访1～91个月，中位时间34个月，术后1年1例膀胱癌复发再次手术治疗，余无复发。

3 讨论

膀胱癌是泌尿系统高发的恶性肿瘤，2013年国内膀胱癌新发病例7.44万例，发病率5.46/10万，较2000年的3.64/10万有明显升高[1]。根据膀胱癌的深度，可分为非浸润性膀胱癌和浸润性膀胱癌。TURBT是治疗非浸润性膀胱癌的标准术式，浸润性膀胱癌一般要选择根治性膀胱切除术，也有一些中心采取TURBT+化疗来保留膀胱[1]。本组1例要求保留膀胱行TURBT，术中发现肿瘤多发，范围大，病理回报为浸润性膀胱癌，术后与患者商量，再次行膀胱癌根治术。

肾囊肿是肾脏常见的良性病变，在不同人群中患病率高达20%～50%[3]。对于4 cm以上的肾囊肿，穿刺抽囊液的方法容易复发，后腹腔镜肾囊肿开窗术是最有效的治疗方式。肾癌发病率远低于肾囊肿，2003～2007年全国32个肿瘤登记地区肾癌发病率为4.14/10万[4]。为最大限度地保留肾单位，对于4 cm以下的肿瘤可考虑选择肾部分切除术。肾肿物合并膀胱肿物的发病率很低，对于肾癌合并膀胱癌者多为零星报道[5, 6]，较多的病例由Antonelli等[7]报道1673例肾癌中45例合并膀胱癌，占2.7%。本组3例最终病理为肾透明细胞癌合并膀胱尿路上皮癌。

超声和CT是诊断肾肿瘤及膀胱肿瘤的有效方式。肾透明细胞癌在增强CT上有“快进快出”的表现，肾血管平滑肌脂肪瘤由于含脂肪成分平扫CT为负值，两者一般可通过CT鉴别。本组7例肾实性肿瘤术前CT考虑恶性可能，术后病理证实5例为透明细胞癌，2例为血管平滑肌脂肪瘤。此2例血管平滑肌脂肪瘤与肾癌术前难以鉴别考虑有几个原因：①肿物较小，CT影像学不典型(图1A为动脉期，肿物强化明显，不能除外肾癌)。②当肿瘤主要由平滑肌和血管组成而脂肪含量少或呈分散的小灶性分布时，CT难以检测到脂肪成分，因而诊断时容易与肾透明细胞癌混淆，即便行增强扫描，也可能由于病灶过小、血管和平滑肌成分的强化等原因难以和肾透明细胞癌鉴别[8]。对于此类乏脂性血管平滑肌脂肪瘤，为明确诊断可行手术治疗。膀胱肿物最常见的就是尿路上皮癌，但腺性膀胱炎也可表现为结节样肿物，术前超声和CT对这2种疾病鉴别有限[9]，膀胱镜检查是明确诊断的有效方法。本组术前为减少患者膀胱镜检查的痛苦，选择直接手术治疗，2例并非肿瘤，术后病理为腺性膀胱炎。

多种手术是否可以同期进行，主要取决于2个问题：手术时间和手术复杂程度。例如前列腺增生合并膀胱结石，经尿道手术同时处理前列腺和结石较方便，就是一种常规手术。也有报道同期经尿道手术治疗浅表性膀胱癌合并良性前列腺增生[10]，但少有文献报道肾肿物合并膀胱肿物的同期手术。从手术时间和难度来说，TURBT及后腹腔镜肾囊肿开窗术均为常规手术，很多基层医院都能完成，一期手术主要是2个手术时间的累加，并没有太大难度，本组肾囊肿合并膀胱肿物者平均手术时间为129 min。后腹腔镜肾部分切除术较为复杂，不同位置及大小的肿物处理难度不同，术者的手术经验显得格外重要，大医院及手术经验丰富的术者更适合开展此种同期手术。本组肾肿瘤合并膀胱肿物平均手术时间180 min。我们曾经报道过更为复杂的后腹腔镜肾盂输尿管成形联合肾部分切除术，手术时间210 min，术后未见明显并发症，效果好[11]。

对于恶性肿瘤来说，手术目的主要是切除原发灶，控制肿瘤进展，但术后有复发和转移的可能。膀胱肿瘤的复发率较高，非浸润性膀胱癌TURBT术后复发率高达50%,且有5%～25%的复发患者可能发展为浸润性膀胱癌[12]。本组7例膀胱肿物为尿路上皮癌，其中2例既往膀胱电切术后复发，1例为此次膀胱肿瘤切除术后复发，提示术后复查很重要，如发现复发应尽快手术治疗，以减缓肿瘤进展。

本组10例手术均顺利完成，术后1例出现肾周血肿，对症治疗后好转，1例由于膀胱肿瘤分期较晚，1周后行膀胱癌根治术，整体来说手术效果较满意。对于同期处理肾脏肿物和膀胱肿物，我们总结经验如下：①从手术顺序上来说，需要摆2次体位，可考虑从简单到复杂的顺序，先行TURBT，再行后腹腔镜肾囊肿开窗术或肾部分切除术。②从手术时间上来说，尽量控制在4 h内，可以将TURBT控制在半小时内，摆体位及消毒控制在半小时内，肾脏手术控制在3 h内，以缩短麻醉时间，减少麻醉及手术并发症。③对于后腹腔镜肾囊肿开窗术，为缩短手术时间，在建立后腹腔间隙后，可直接从背侧打开肾周筋膜，寻找囊肿。④对于后腹腔镜肾部分切除术，先游离肾动脉，清理肾肿物周围脂肪后，放入缝线，阻断肾动脉后迅速切除肿瘤，用带倒刺的可吸收线缝合创面，节约打结的时间，缩短热缺血时间，最大限度保护肾功能，同时缩短手术时间。⑤选择同期手术一定要提前评估好患者的身体情况，选择合适的患者进行手术。

综上所述，后腹腔镜联合内镜同期处理肾肿物合并膀胱肿物安全有效，对于有技术条件的医院可以推广。对于肿瘤，特别是膀胱癌，术后应该注意复查，如发现复发应积极手术治疗。