输卵管扭转的临床特点分析

张红霞 金 娅 杨 蕊 贺豪杰 宋雪凌 马彩虹 李 蓉 乔 杰

(北京大学第三医院生殖医学中心，北京 100191)

输卵管扭转是女性急腹症较少见的病因之一，单纯输卵管扭转发病率为1/150万[1]，由于临床表现、实验室检查及影像学无特异性，导致术前诊断率低，误诊率高。提高输卵管扭转的诊断率，以便及时手术，对于保留输卵管，尤其对于未生育女性远期自然受孕至关重要。本文回顾分析我院2010年1月～2018年12月19例输卵管扭转的临床资料，旨在探讨输卵管扭转的临床特点及治疗方法，为临床提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，年龄12～50岁，平均32.5岁。青春期女性1例，绝经后女性2例，育龄期女性16例，其中2例为孕妇(分别为27+2、和33+6孕周)。已婚已生育9例，已婚未生育6例，未婚未生育4例。15例因腹痛急诊，腹痛开始至急诊时间4 h～9 d；2例因不孕症就诊，妇科超声检查发现输卵管积水；2例因体检妇科超声提示附件区囊肿。15例下腹痛：4例有明确诱因，如体位改变、运动等引起突发下腹痛，11例无明显诱因突发下腹痛，持续性疼痛，其中9例表现为腹痛阵发性加重；10例恶心和(或)呕吐；1例发热。腹部查体下腹部压痛13例，合并反跳痛3例(15.7%)；妇科查体触及附件区包块15例，2例孕中晚期查体未及附件区包块，2例输卵管积水查体未及明显包块；患侧附件区压痛15例。19例超声检查均提示附件区囊肿和(或)包块：4例急诊就诊仅行腹部超声检查，2例孕妇行产科超声检查，余13例行妇科超声检查，其中10例提示可见患侧卵巢，3例未见明确卵巢结构。2例腹部CT检查均提示输卵管积水(图1)。白细胞升高(>10×109/L)10例(均为急诊腹痛患者)，中性粒细胞百分比55.8%～95.9%。不孕症2例，子宫肌瘤2例。2例有腹腔镜手术史(1例因双侧输卵管积水行腹腔镜下双侧输卵管峡部结扎术，1例行腹腔镜下右侧卵巢巧克力囊肿剔除术)，剖宫产手术史3例，尿道阴道间隙浆液性癌术后化疗后1例，慢性盆腔炎病史1例。术前诊断：14例诊断卵巢囊肿蒂扭转，3例诊断输卵管积水，1例诊断妊娠合并阑尾炎,1例诊断为卵巢浆液性囊腺瘤。

1.2 方法

腹腔镜及开腹手术主要手术操作见文献[2，3]。

2 结果

15例首选腹腔镜探查；4例开腹探查，其中2例因宫内孕中晚期，子宫增大选择开腹探查，2例因超声提示附件区囊实性包块，不除外恶性肿瘤选择开腹探查。术中见11例右侧输卵管扭转，8例左侧输卵管扭转；4例扭转360°，1例扭转540°，11例扭转720°，2例扭转1080°(图2)，1例扭转1440°。输卵管积水患者输卵管直径4～10 cm，输卵管囊肿直径4～12 cm。14例发生患侧输卵管坏死，5例未发生患侧输卵管坏死。15例行患侧输卵管切除术，2例行输卵管囊肿剔除术，1例行全子宫+双侧附件切除术(因附件区囊肿择期手术)，1例行患侧附件切除术(绝经后患者)。腹腔镜探查手术时间41～117 min，平均71.6 min；术后住院时间1～5 d，平均2.8 d。4例开腹探查手术时间分别为41、43、49、54 min，术后住院时间分别为3、3、4、4 d。术后病理：12例输卵管系膜囊肿，6例输卵管积水，1例浆液性囊腺瘤。

图1 腹部CT示右侧输卵管积水扭转 图2 右侧输卵管积水扭转1080°

3 讨论

输卵管扭转作为较少见的妇科急腹症病因之一，多发生于育龄期女性，主要表现为腹痛，大多数为持续性下腹痛伴有阵发性加重，部分患者有恶心、呕吐等症状，查体下腹压痛，妇科查体可触及附件区包块，并有压痛。因其发病症状及体征与卵巢囊肿蒂扭转极为相似，常误诊为卵巢囊肿蒂扭转，所以辅助检查是必要的。也有部分患者无临床症状，因其他妇科疾病手术中偶然发现，扭转时间不详，影响也不能完全确定，本组4例无明显腹痛不适症状，术中偶然发现。

经阴道超声作为一种无创性、无放射性检查，是有性生活女性腹痛的首选辅助检查，虽不能确诊，但对于疾病的诊断有一定的意义。超声的旋涡征是输卵管扭转的特征性表现[4]，表现为增粗的管状或囊性结构、囊壁增厚、血流减少甚至消失及血流阻力的升高[5]。因人体解剖结构的特点，输卵管扭转右侧发生率较大。CT对于除外阑尾炎有很大的帮助，且能分辨卵巢与囊性包块[6]，MRI对于出血改变较为敏感[7]。本组仅2例完善腹部CT，结果与超声检查结果吻合。本组15例急诊，其中4例夜间急诊仅行腹部超声检查，未行妇科超声检查，13例虽行妇科超声检查，虽无一例提示输卵管扭转，但10例能看到患侧正常大小的卵巢结构，故建议接诊此类患者时，应详细询问病史，仔细查体，综合患者病史、查体及辅助检查，当怀疑附件扭转时，特别是超声检查提示附件区囊肿，且能辨清患侧卵巢结构时，应考虑输卵管扭转可能。

输卵管发生扭转时，静脉回流受阻，输卵管发生充血、水肿，动脉血流供应障碍导致输卵管坏死。因输卵管对于未生育女性远期受孕有重要作用，因此，对于有生育要求的女性，及时发现并明确诊断输卵管扭转，积极手术有重要的意义。腹腔镜手术作为技术成熟、创伤小、恢复快、住院日短的手术方式，为输卵管扭转的首选手术方式。术中根据输卵管是否坏死决定手术方式：若输卵管未发生缺血坏死，可行输卵管复位，恢复输卵管血液供应，可保留输卵管，如合并系膜囊肿同时行输卵管系膜囊肿剔除术；若输卵管已经发生坏死则手术切除患侧输卵管。本组15例急诊术前均未明确诊断，但有手术探查指征，及时手术治疗，其中13例术中发现患侧输卵管已坏死；4例择期手术者术中偶然发现输卵管扭转，仅1例发生患侧输卵管坏死。14例行患侧输卵管或患侧附件切除术。5例扭转的输卵管未发生坏死，2例行输卵管系膜囊肿剔除术，2例因输卵管积水合并不孕症，1例输卵管积水峡部结扎术后，虽输卵管未发生坏死，但因输卵管积水通过影响子宫内膜容受性、对胚胎的毒性作用[8]等，会降低胚胎着床率和增加流产率[9，10]，所以行患侧输卵管切除术。分析本组输卵管扭转坏死原因，考虑可能与输卵管扭转时间长未能及时就诊、手术治疗有关，从腹痛开始至就诊最短4 h，最长达9 d；另外，可能与输卵管扭转度数有关，14例输卵管扭转坏死术中发现输卵管扭转540°～1440°。因此，建议加强宣教，尤其育龄有生育要求的女性出现腹痛及时就诊，早发现、早诊断、早治疗，从而避免因患侧输卵管坏死继发感染，对育龄女性可避免切除患侧输卵管。

输卵管扭转的发病原因包括内在因素和外在因素：①输卵管自身发育异常，即输卵管过长或输卵管系膜过长；②输卵管结扎、输卵管积水、卵巢囊肿及妊娠等[11～13]；③剧烈活动及体位变化可诱发输卵管扭转。本组12例为输卵管系膜囊肿，6例为输卵管积水，提示输卵管系膜囊肿和输卵管积水可能是输卵管扭转的危险因素。输卵管系膜囊肿是位于输卵管系膜与卵巢门之间的囊肿，由中肾管远端的盲端扩大形成单发或多发的囊状结构，多位于输卵管伞端边缘, 有蒂与输卵管相连, 多数呈细小透明囊泡, 但有少数直径可达十余厘米。输卵管炎症导致伞端闭锁继而发生积水，无论是积水还是输卵管自身系膜囊肿，可使输卵管远端重量增加，在受到外力作用及输卵管蠕动时就会以峡部为轴发生输卵管扭转。但本组只有4例出现体位改变等明确诱因,大多数患者无明显诱因出现下腹痛，若合并附件区囊肿仍需警惕输卵管囊肿扭转可能。本组右侧输卵管扭转占57.9%，明显高于左侧输卵管扭转发生率，考虑可能和左侧有乙状结肠，位置变化空间相对较小有关[14，15]，右侧输卵管在盆腔中相对活动度比左侧大，更容易受到体位的改变而发生扭转。本组2例发生于妊娠中晚期，考虑妊娠后子宫增大,可导致输卵管移位到盆腔上方, 在体位改变等外因下, 由于重心不稳, 容易造成输卵管扭转。

综上所述，输卵管扭转多发生于育龄期女性，合并输卵管系膜囊肿或输卵管积水患者出现急性下腹痛，应考虑输卵管扭转发生。由于输卵管扭转临床表现和查体缺乏特异性，与卵巢扭转极为相似，且更缺乏特异性，所以导致误诊率极高，应尽早行腹腔镜探查明确诊断，结合患者年龄、病史及生育要求采取合适的手术方式。