经皮穿刺球囊扩张治疗动静脉内瘘血栓形成30例

高金辉 林小雷 蔡铭智 徐 立 洪建明 陈培臻

(福建医科大学附属漳州市医院普外二科，漳州 363000)

通畅的血透通路是肾功能衰竭终末期患者进行血液透析治疗的生命线，最常选择的术式是上肢动静脉造瘘术。自体动静脉内瘘失功能的最主要原因是造瘘口血栓形成，在自体动静脉造瘘患者中发生率为16%～33%[1]。对于自体动静脉内瘘血栓形成，以往多采用经动脉、静脉切开取栓或重新自体动静脉高位造瘘，手术创伤大[2]。随着血管腔内技术发展，经皮穿刺球囊扩张成形术逐渐应用于自体动静脉瘘血栓形成，具有创伤小、恢复快等优势，而且术后血管通路可以立即使用，保留紧缺的自身血管资源。我科2017年6～12月对30例自体动静脉内瘘血栓形成行经皮穿刺球囊扩张，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男14例，女16例。年龄17～76岁，(46.7±6.9)岁。肾功能衰竭病因为慢性肾小球肾炎12例，高血压肾病4例，糖尿病肾病8例，狼疮性肾炎2例，梗阻性肾病4例。均为肾功能衰竭终末期，行上肢桡动脉-头静脉造瘘术。内瘘使用时间6～63个月，中位数30个月。均为患者自行发现内瘘震颤消失，震颤消失时间为4～96 h。经彩色多普勒超声证实内瘘血栓形成，造瘘近端动脉未见狭窄、闭塞，回流近心端静脉通畅。

病例选择标准：动静脉造瘘术后第1次出现震颤消失，彩超证实瘘口血栓形成，震颤消失时间不超过1周，心肺功能能耐受手术。

1.2 方法

在复合手术室，取仰卧位，患肢稍外展。常规消毒、铺巾，局麻后穿刺患肢吻合口近心端头静脉，置入F5美敦力血管鞘，经血管鞘造影明确近心端静脉通畅，经血管鞘送入超滑导丝(150 cm，0.035英寸)和F4导管，导管、导丝通过瘘口到达肱动脉，经导管造影明确血栓形成及狭窄部位(图1)，明确动脉端无狭窄、闭塞病变，导入波科高压球囊(4.0～6.0 mm×40 mm)行狭窄、闭塞段及瘘口扩张(压力>20 atm)，见图2、3。扩张后再造影造瘘口、瘘口近端动脉及远端静脉通畅(图4)，造影剂自动静脉内瘘的动脉端向静脉端流动顺畅，回心静脉端无狭窄、闭塞。拔除鞘及导管，穿刺处加压包扎。术后应用低分子肝素钠(100 IU/kg，每12 h 1次，皮下注射)直至出院。术后24～48 h出院。

1.3 随访

介入术后每周在我院行2～3次血液透析，通过监测透析流量评估动静脉内瘘的功能，流量不足200 ml/min视为再狭窄或再次血栓形成，行上肢血管彩超检查了解瘘口、近端动脉及远端回流静脉情况。根据具体情况，决定再次介入治疗或行高位造瘘术，维系血管通路的正常功能。

图1 吻合口闭塞 图2 球囊扩张，见切迹明显 图3 扩张切迹消失 图4 扩张后造影见吻合口通畅

2 结果

30例均成功行经皮穿刺球囊扩张成形术，均成功开通动静脉内瘘血栓狭窄、闭塞段，未出现致命性肺动脉栓塞及出血等严重并发症。手术时间(41.2±4.6)min，术中出血(12.8±1.6)ml。术后24～48 h正常进行血液透析。30例随访6～13个月，平均7.6月，上肢造瘘处震颤体检及彩色多普勒超声检查，25例动静脉内瘘保持通畅，瘘口血流通畅，血流速度快，近端动脉未见狭窄、闭塞，远端回流静脉通畅，未见血栓形成、狭窄；5例动静脉内瘘再次血栓形成闭塞，再次行造影+球囊扩张，其中3例成功开通动静脉内瘘血栓闭塞段，2例未能开通，行高位动静脉造瘘术。

3 讨论

我国尿毒症患者逐年增多，血液透析通路的选择也越多样化，但上肢自体动静脉内瘘仍是肾功能衰竭终末期患者血液透析的首选通路，通畅率明显高于中心静脉置管，感染及致死性并发症低于中心静脉置管[3]，但失功能及内瘘不成熟仍有很高的发生率，内瘘失功能的主要原因为内瘘血栓形成。

对于动静脉内瘘血栓形成，以往多采用动脉、静脉切开取栓或高位造瘘等传统手术方式，这些方式破坏自身有限的血管资源，同时血管切开处或重建的吻合口破坏血管内皮可能诱发再次血栓形成。罗涛等[4]报道球囊扩张血管成形术治疗自体动静脉内瘘狭窄，维持瘘口的通畅性，同时也保留自体可供造瘘的血管资源，避免对血管的损伤及感染。越来越多的医生倾向选择经皮穿刺球囊扩张血管成形术治疗动静脉内瘘狭窄及血栓。本组30例均采用球囊扩张，均获得成功，局部麻醉对全身状况影响小，术后24 h解除穿刺点压迫后可进行血液透析治疗，避免临时行中心静脉插管进行血液透析。

本组30例均成功实施球囊扩张血管成形术，术后恢复良好，术后24～48 h顺利出院。为提高手术成功率及内瘘通畅率，减少术后并发症，我们有以下体会：①尽早实施介入手术，血栓形成的时间越短，球囊扩张的成功率越高，闭塞时间超过1周，开通闭塞段相对困难，不建议腔内治疗。对于球囊扩张后3个月内再次血栓形成者，也不提倡进行介入球囊扩张治疗[5]。②应用高压球囊进行扩张(压力>20 atm)，必要时应用切割球囊[6]。通常内瘘血栓形成多数合并内瘘狭窄，普通球囊压力较小，可能无法完全扩张狭窄、闭塞段，残余狭窄可能导致再次狭窄或者血栓形成。球囊直径选择原则上比邻近血栓处正常血管的管径大1 mm，球囊长度应超出病变部位至少1 cm，一般选择球囊直径为4.0～6.0 mm。Portugaller等[7]报道药涂球囊可提高腔内治疗的成功率，但远期通畅率无显著性差异。③术前常规前臂彩超检查了解血栓部位、动静脉内瘘血管的走行，超声下尽可能标出静脉分支，术者才能清楚内瘘的解剖位置、血栓、狭窄情况。④术中造影了解回流静脉是否通畅。若回流静脉存在狭窄或闭塞，应一期进行开通。回流静脉狭窄可能导致无法进行血液透析或内瘘的再次血栓形成。⑤术后是否常规进行抗凝治疗仍无统一标准[8]，本组术后均采用低分子肝素钠(100 IU/kg，每12 h 1次，皮下注射)治疗至出院，出院后未再进行抗凝治疗，均无出现出血事件。我们认为围术期低分子肝素抗凝治疗能防止术后短时间内再次血栓形成，建议围术期应用。

经皮穿刺球囊扩张治疗动静脉内瘘血栓形成有明显优势，但仍存在一些并发症：①血管破裂。这是腔内治疗内瘘狭窄、闭塞的主要并发症。选择合适球囊的直径能减少血管破裂的风险，同时扩张时球囊加压速度注意避免过快，一般一个大气压控制在2 s以内[9]。②再狭窄、血栓形成。术后短期再血栓形成可能是由于球囊扩张对血栓内皮损伤及术后穿刺点压迫造成血流缓慢导致，术后短时间抗凝可以有效减少血栓形成机率，鼓励患者患肢适当活动也可减少血栓形成机率。术后远期再次血栓形成与血管内皮增生有关，可适当服用稳定斑块、延缓血管内皮增生药物。③穿刺点血肿。肱动脉穿刺可以避免损伤回流静脉，若近心端静脉合并病变可一并处理而不另外穿刺置管，但可能比较容易出现局部血肿、假性动脉瘤，需再次手术治疗。肱动脉穿刺压迫时间较长，增加血栓形成的潜在风险，头静脉穿刺可以有效减少术后血肿、假性动脉瘤的风险，但若发现近心端回流静脉病变需另外穿刺重新置管。经股动脉入路较少报道，工作距离较长，导丝较难控制，且球囊工作长度可能不够，我科尚未开展股动脉入路。本组均采用头静脉穿刺，未出现穿刺点血肿及假性动脉瘤，效果良好。

球囊扩张治疗动静脉内瘘血栓形成减少反复手术造瘘的痛苦，而且可以充分利用、节省血管资源。手术时间及术后住院时间短，并发症发生率低，术后可以短时间进行血透治疗，近中期通畅率高。然而远期通畅率情况、如何提高通畅率及再次血栓形成的处理，仍需要更多研究及随访进一步明确。