不同取石方式治疗老年病人直径1～2 cm肾结石的疗效比较

肾结石是泌尿外科最常见的病种之一,发病率及复发率均较高[1],尽管它的发生不会危及生命,但其与病人的生活质量密切相关,且随着社会老龄化的出现,需要治疗的老年肾结石病人数量逐年增加[2],而老年肾结石病人常常因合并有其他内科基础疾病,临床治疗方案的选择更为棘手。

欧洲泌尿外科协会(EAU)指南将经皮肾镜取石术(PNL)确定为肾结石的一线治疗方法[3]。然而,部分老年病人因骨退化或其他基础疾病造成解剖标志难以识别以及病人抬起和定位困难,使肾镜的活动受限[4-6],从而导致PNL在老年病人中应用的难度加大,甚至可能导致并发症发生率的上升。少数研究发现,输尿管软镜(flexible ureteroscopy,f-URS)相对于PNL术式,在治疗直径>2 cm的结石方面有着更低的并发症发生率,且可达到相似的无结石状态率[7-8]。然而,对于结石直径在1～2 cm的老年肾结石病人,上述2种方法的临床疗效评估需要进一步探讨,故本研究旨在比较mPNL及f-URS治疗结石直径在1～2 cm老年病人的有效性及安全性,为老年肾结石病人的治疗方案选择提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续性选择2013年5月至2018年5月于北京京煤集团总医院泌尿外科因肾结石住院的病人632例,所有入选病人均由术前全泌尿系CT证实。纳入标准:结石直径1～2 cm;年龄≥65岁。排除标准:肾脏结构异常,有出血倾向及有肾脏造瘘管等的病人。最终共122例病例纳入分析,其中男50例(41%),女72例(59%),年龄65～81岁,平均(71.3±3.9)岁。

1.2 方法 记录病人的一般人口学资料(包括年龄及性别)、既往病史(包括高血压、糖尿病等)、结石位置及直径、手术部位,根据麻醉风险评估,记录美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)评分,依据术后并发症Clavien-Dindo评分分级系统(表1),记录病人的并发症级别及病人术后的住院天数,以病人术后1～3个月复查的泌尿系CT结果确定最终结石清除作为治疗有效的观测终点。采用Sysmex xs-800i全自动血液分析仪(日本森美康株式会社)自动检测静脉血标本的血红蛋白(hemoglobin,HB)浓度。根据病人手术方式的不同分为mPNL组(n=43)和f-URS组(n=79),其中mPNL组男16例(37.2%),女27例(62.8%),平均年龄为(70.6±4.2)岁;f-URS组男33例(41.8%),女46例(58.2%),平均年龄为(71.7±3.8)岁。

表1 Clavien-Dindo手术并发症分级标准

1.3 手术方式 f-URL组:病人采用截石位,手术开始后,先用输尿管硬镜取出预先留置于患侧输尿管的J管,将超滑导丝插入至肾盂,沿导丝向上观察患侧输尿管情况,如无明显狭窄退出输尿管硬镜,沿超滑导丝置入软镜通道鞘(ureteral access shealth,UAS),退出鞘芯后沿UAS直视下置入输尿管软镜。寻找到结石后,软镜工作通道置入200μm钬激光光纤以“蚕食”方式将结石尽量击碎至2 mm以下,用取石篮取净较大残石碎块,退出UAS后留置双J管及Foley尿管,手术结束。如探查病人患侧输尿管狭窄,即行输尿管扩张,成功后按上述步骤行输尿管软镜手术。如输尿管狭窄扩张不成功即放置F6输尿管支架管2周后再行输尿管软镜手术。

mPNL组:病人先采用截石位,手术开始后,输尿管硬镜进入患侧输尿管内安置F6输尿管导管于肾盂,留置Foley尿管并用胶布固定Foley尿管和输尿管导管,防止导管脱出。再取俯卧位,垫高病人腹部,常规消毒铺巾。在术中超声定位下,于11肋间或者12肋下腋后线与肩胛下线之间以后组肾盏入路穿刺建立通道。确认穿刺针进入肾盂后留置超硬导丝,依次使用F8～F14筋膜扩张器沿斑马导丝扩张通道,最后留置F14剥皮鞘。用输尿管硬镜进入剥皮鞘经UPJ顺行进入输尿管上段寻找到结石后,将剥皮鞘体深入至UPJ处,硬镜工作通道置入200μm钬激光光纤以“切割”方式将结石尽量击碎至4 mm以下。碎石过程中反复退镜,利用退镜时形成的水流冲出全部所见残石碎块。取出先前留置的导管,在导丝引导下顺行安置双J管并留置F14肾造瘘管,撕开剥皮鞘保留尿管,手术结束。

所有手术均在围手术期静脉输注抗生素,术中常规给予呋塞米及地塞米松,术后常规放置双J管4周。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组病人基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表2。

表2 2组病人的基线资料比较

2.2 2组手术情况比较 病人总的结石清除率为89.3%(109/122),术后并发症总发生率为17.2%(21/122)。相对于mPNL组,f-URS组的术后住院时间、总并发症发生率均显著降低(P<0.05),且对HB几乎无影响。见表3。

表3 2组病人术中及术后指标的比较

2.3 2组并发症发生风险比较 Kaplan-Meier风险分析发现,相对于mPNL组,f-URS组在术后住院期间,总并发症的累积风险显著降低(P=0.041),见图1。

图1 2组并发症发生风险比较

3 讨论

研究发现,约75%的老年肾结石病人在3年内会出现结石的增大[9],而肾结石可能导致继发感染及上尿路梗阻,进而影响老年人的肾功能。震波碎石是老年肾结石病人的一个较为安全的选择,但其治疗效果比内镜治疗的效果差[10]。因此,mPNL及f-URS是老年肾结石病人主要的治疗选择。但老年病人常因合并有心肺功能不全、服用抗凝药物及手术耐受等问题,使得PNL应用得到限制,而f-URS是治疗老年人中度大小肾结石安全、有效的方案[11],且两种手术方式并发症的发生率无明显差别[12]。但同时亦有研究指出,老年病人术后并发症的发生率更高,应重视2种手术方式对老年病人并发症的影响[13],故本研究旨在评估2种手术方法治疗老年肾结石病人的疗效及并发症。

本研究发现,2组病人在基线及麻醉耐受一致的情况下,2种手术方式均能有效地清除结石,最终结石清除率均在90%左右,这表明2种方法均能达到满意的治疗效果;但相对于mPNL组,f-URS组病人的术后住院天数及总并发症的发生率显著降低,而并发症的发生势必延长病人在院治疗时间,从而增加住院天数。进一步分析发现,相对于mPNL组,f-URS组病人术后并发症发生的累积风险显著降低,这表明对于该类病人,在无禁忌的前提下,临床优先选择f-URS手术方式是可行的。

本研究亦存在一定的局限性。首先,本研究为一个回顾性研究,无法明确其因果关系;其次,由于本研究为单中心研究,且关注人群为直径在1～2 cm的肾结石老年人,故样本量相对较小,这可能限制了本研究结论的外推性;最后,本研究发现2种方法的手术时间无差异,这与部分研究结果不一致[2,14],考虑可能与我院开展f-URS手术的时间较晚,技术需逐渐成熟有关。

综上所述,在直径为1～2 cm的老年肾结石病人中,推荐采用f-URS进行手术,以降低其术后并发症的发生风险,但仍需多中心、大样本的前瞻性研究进一步证实。