南京市社区糖尿病精细化管理病人流感免疫预防干预的效果及影响因素

糖尿病病人由于存在代谢和免疫功能障碍,容易发生流行性感冒(简称流感)和肺炎等呼吸道感染性疾病[1],高龄、女性、糖尿病病程长及血糖水平高为感染的高危因素[2]。感染会加重基础疾病的病情,甚至导致严重的并发症,增加住院率和病死率,通过疫苗接种可以有效地预防感染性疾病,减少疾病负担和医疗支出。《2017年中国2型糖尿病防治指南》中指出,年龄>6个月的糖尿病病人每年都要接种1次流感疫苗[3]。但目前,我国总人群的流感疫苗接种率不到2%,糖尿病等慢性病人群接种率仅有约9.4%[4]。本研究旨在通过对南京市社区已纳入糖尿病精细化管理的在管病人开展流感免疫接种的健康教育干预,以期提高糖尿病病人流感疫苗预防流感的知信行水平,并分析影响免疫接种的原因,改善健康管理效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入南京市社区糖尿病精细化管理的2型糖尿病病人[5],分布于6个区的19家社区卫生服务中心,在管病人共3521例。排除标准:(1)年龄>80周岁;(2)发热、患急性疾病、慢性严重疾病、慢性病急性发作期。

1.2 研究方法 于2017年9月开展基线调查,2017年9～12月对研究对象进行干预,2018年1月开展终末调查,干预内容如下。(1)社区医护人员培训:内容包括糖尿病病人流感疫苗接种的必要性、疫苗相关知识、病人免疫干预标准话术语及具体接种流程;(2)健教宣传:通过宣传讲座、张贴海报、发放折页等多种途径对在管病人进行免疫预防宣教,普及成人疫苗接种知识,提高其预防免疫知识水平和接种意愿,利用定期随访向其开具流感疫苗处方建议单,建议其到相应预防保健科接种;(3)基线资料收集:主要包括病人个人社会人口学信息,疫苗接种相关内容,上一年度疫苗接种史等;(4)统计糖尿病病人接种意愿及接种率信息。

2 结果

2.1 基本情况 3521例病人中男1643例(46.7%),女1878例(53.3%);平均年龄(66.32±9.06)岁。鼓楼区(n=1008)、玄武区(n=412)、秦淮区(n=558)、雨花台区(n=399)、江北新区(n=740)、溧水区(n=404)病人文化程度、合并疾病、月收入及告知模式等一般情况见表1。

表1 糖尿病精细化管理病人基本情况

续表1：

变量总体(n=3521)鼓楼区(n=1008)玄武区(n=412)秦淮区(n=558)雨花台区(n=399)江北新区(n=740)溧水区(n=404) 合并症(n,%) 无1260(35.8)261(25.9)120(29.1)151(27.1)193(48.2)216(29.2)319(79.0) 合并高血压2133(60.6)728(72.2)291(70.6)401(71.9)182(45.7)447(60.4)84(20.8) 合并其它128(3.6)19(1.9)1(0.3)6(1.0)24(6.1)77(10.4)1(0.2)

2.2 健康教育干预前后流感疫苗接种情况比较 2016年糖尿病精细化管理病人(干预前)流感疫苗接种人数为66例,接种率为1.87%。干预后,糖尿病精细化病人总体接种人数为302例,接种率为8.58%。与干预前相比,接种率显著提高,差异有统计学意义(P<0.001)。不同区组干预后接种率亦显著提高,差异有统计学意义。见表2。

表2 干预前后糖尿病精细化病人流感疫苗接种情况比较(n,%)

组别干预人数(n)2016年2017年 鼓楼区100827(2.68)48(4.76)∗ 玄武区4128(1.94)26(6.31)∗∗ 秦淮区55812(2.15)63(11.29)∗∗ 雨花台区39910(2.51)55(13.78)∗∗ 江北新区7407(0.95)84(11.35)∗∗ 溧水区4041(0.25)26(6.44)∗∗ 全市合计352165(1.85)302(8.58)∗∗

注：与2016年比较，*P<0.05，**P<0.01

2.3 影响糖尿病病人接受疫苗接种的因素分析 单因素分析显示,不同告知模式、不同合并症病人间接种率差异有统计学意义(P<0.01)。门诊告知模式的接种率显著高于其他两种模式,有其他合并症的糖尿病病人接种率显著高于无合并症和合并高血压的糖尿病病人。见表3。

2.4 不愿意接种原因分析 干预后,糖尿病精细化管理病人共有3219例不愿意接种流感疫苗。其中79.7%病人认为平时身体挺好,不需要接种;29.5%病人认为流感很少,用不着打疫苗;7.8%病人认为就算得了流感也没什么,无需预防;6.6%病人觉得打疫苗没效果或有不良反应;3.4%病人是因为费用原因而没有接种。

3 讨论

糖尿病与感染是一种恶性循环,即糖尿病病人容易感染,而感染又会导致难以控制的高血糖。研究表明,在流感流行年份,糖尿病病人罹患流感而住院的风险是性别、年龄相匹配的非糖尿病人群的6倍以上[6]。糖尿病病人患流感后发生并发症的风险是无糖尿病人群的3.63倍[7],入住ICU的风险是无慢病人群的2.3倍,其流感相关死亡风险是无慢病人群的2.7倍[8]。对于糖尿病病人感染的控制重在预防,接种流感疫苗可以安全、有效地减少糖尿病病人的住院率和病死率。Lau等[9]随访了91 605例糖尿病病人的疫苗接种效果,结果表明在流感季节,流感疫苗可以使处于工作年龄(<65岁)的糖尿病病人流感和肺炎的发病率降低43%,全因住院率降低28%,老年(≥65岁)糖尿病病人两者分别下降55%和33%。

表3 糖尿病病人一般情况与干预后接种率的关系分析

注：因素内组间比较，**P<0.01

本研究结果显示,通过对糖尿病病人进行健康教育干预,可以显著提高其流感疫苗的接种率,干预措施有效可行。通过门诊告知的模式效果明显好于电话和随访告知,分析原因可能是由于门诊告知主要由全科医生进行,而随访和电话告知则主要由护士开展,病人对医生的信任度普遍偏高。另外,有其他合并症病人的接种率显著高于无合并症和合并高血压的糖尿病病人。分析原因可能是有合并症的病人会更加关注自身的健康状况并采取相应的预防措施。本研究发现不同年龄、性别、文化程度及收入组间接种率差异无统计学意义。美国CDC数据显示,流感疫苗的接种率随着年龄的增加而明显增加,从27.7%(18～44岁)至69.6 %(≥75岁)[10]。疫苗接种率与受教育水平没有明显相关性。影响接种的原因分析表明,大部分病人是由于认为平时身体挺好或者流感很少而不愿意接种,而非费用原因,提示通过健康宣教提高糖尿病病人的流感免疫接种的知信行水平是提高其免疫接种率的重要途径。

流感疫苗接种在欧美等国家已得到了良好的普及,各国都颁布了相关指南与建议[11-14]。但在我国的接种现状很不理想。因此,可以通过对糖尿病病人开展流感免疫接种的健康教育干预,为病人和社区医务人员等提供预防免疫相关信息,提高其认知度和接受度,从而改善糖尿病病人健康管理效果,减轻疾病负担。