根据临床指征更换外周静脉留置针在老年病人中的应用

老年病人由于多器官功能不全，多种慢病共存，容易反复、多次住院，70%～80%的住院病人需要接受外周静脉留置针进行静脉给药。老年人由于其体质下降，均有不同程度的血管硬化，导致血管弹性差、脆性大，皮肤松弛、血管易滑动等，对静脉穿刺的要求较高。外周静脉留置针又称套管针，为头皮针的换代产品，由于其可以留置一定时间、方便给药和抢救而在临床上被广泛应用[1]。我国2014年颁布的《中国人民共和国卫生行业标准》中指出，外周静脉留置针应72～96 h更换1次。但在临床工作中，经常发现外周输液留置针达到96 h后，留置针仍使用良好却需要拔除重新更换的情况。此种情况不仅增加护士的工作量，同时也增加了病人的痛苦。

2016年静脉输液实践标准(infusion nursing standards of practice，INS)指南建议，外周静脉留置针的拔除应根据临床指征进行更换。此方法在国外已经广泛应用，而在国内没有达成共识。本研究旨在观察根据临床指征更换外周静脉留置针在老年病人中的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月至2018年8月于我院综合科住院并且选择外周静脉留置针的老年病人449例，其中男276例，女173例，年龄60～95岁，平均(78.13±9.72)岁。将所有病人按照住院号的奇偶性分为对照组223例，采用传统72～96 h更换留置针方法更换留置针，其中男138例，女85例，年龄(77.90±9.26)岁；观察组226例，采用根据临床指征更换留置针的方法更换留置针，其中男138例，女88例，年龄(78.37±10.17)岁。2组病人的年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

所有病人采用美国BD公司生产的24G外周静脉留置针,穿刺部位优先选择非惯用手臂上的部位,首选前臂静脉穿刺,其次依次为手掌、上臂、下肢;避免屈曲位和触诊时有疼痛的部位,避免穿刺做过腋窝淋巴结切除、淋巴水肿、放射治疗后或脑血管意外引起的患侧静脉[2];穿刺部位用透明贴膜固定[3],不可覆盖穿刺点,便于观察评估。根据2016INS指南,对于连续输注发疱剂、肠外营养或输液渗透压大于900 mOsm/L的药物时,不可使用外周静脉导管。

入选标准：年龄>60岁且能够配合输液的病人。 排除标准：躁动不配合输液的病人，输液中含有高渗液体的，因结束治疗而停止输液拔除留置针的。

1.2 研究方法 根据2016年INS指南，观察组外周静脉留置针最低限度评估时间原则如下：至少4 h进行1次评估；对于危重病人/注射麻醉药剂或有认知缺陷的病人，每1～2 h进行1次评估[4]。

当有临床指征时，需要拔出留置针。并发症的症状和体征包括但不限于：任一程度的疼痛和(或)没有触诊的疼痛；颜色变化；皮肤温度变化；水肿；硬化；穿刺部位渗出体液或脓液；其他类型的功能障碍(诸如冲管时遇到阻力，无血液回流)[5-7]。

1.3 观察指标 同时观察2组病人静脉炎的发生情况。本文中静脉炎指INS静脉炎分级量表中3级及以上级的静脉炎,见表1。静脉炎的确定由两位护士共同确定。

表1 静脉炎分级量表

2 结果

2.1 2组病人穿刺部位比较 2组病人穿刺部位比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 2组留置针留置时间及静脉炎的发生率比较 观察组病人外周静脉留置针的留置时间显著高于观察组,差异有统计学意义(P<0.05);2组病人静脉炎的发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表2 2组病人穿刺部位比较(n)

表3 2组留置针留置时间及静脉炎发生率比较

2.3 2个亚组穿刺部位比较 根据观察组病人外周静脉输液留置针的留置时间是否超过96 h，将观察组分为短时间组和长时间组2个亚组，2个亚组穿刺部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2个亚组病人穿刺部位比较(n)

2.4 2个亚组并发症比较 2个亚组病人留置针并发症的发生率差异无统计学意义。见表5。

表5 2个亚组并发症比较(n)

3 讨论

外周静脉留置针的留置时间据国内外相关文献报道说法不一，留置时间受病人的血管、留置针的选择、穿刺技术、合作程度、固定方法和封管、疾病因素、自然因素、病人健康意识等多方面因素的影响[8]。近年来，国内外多个设计严谨的临床随机对照试验表明，常规更换外周静脉留置针与有临床指征后更换，在局部渗出、疼痛、堵管、静脉炎等并发症的发生率方面，差异并无统计学意义。2012 年一项大型多中心、随机对照临床研究将 3283 例病人随机分为2组，一组病人每 72 h定期更换留置针，另外一组病人根据临床指征更换留置针，结果显示2组病人静脉炎发生率没有差异(都是 7%)，堵管、外渗、意外脱管、导管相关感染以及死亡率等也都没有差异，但根据临床指征更换留置针组的病人在静脉治疗期间使用的留置针数量更少，医疗花费更少[9]。

静脉输液相关并发症包括外周静脉炎、药物外渗、导管相关性菌血症等。最常见的并发症为静脉炎，其发生率为2.3%～60%[10]。在穿刺前对预穿刺血管进行正确的评估，并按照各级血管所对应的留置时间进行管理，就能有效降低静脉炎的发生率[11]。陈东云[12]研究显示，留置针的留置时间与健康教育、操作技术、输液辅助工具的选择、正确的冲管方法和置管期间的护理有关。故在临床工作中，我们应严格按照指南进行静脉输液及治疗工作，加强管理，争取最大限度地减少并发症的发生。

本研究显示，对照组中有84例(37.67%)病人在没有任何并发症的情况下拔除了输液留置针；在观察组中有84例病人(36.28%)因为没有并发症，留置针使用时间超过了96 h。在这部分病人中，外周静脉输液留置针的留置时间可以明显延长，最长可以达到375 h。

王奎书[13]研究表明，通过临床周密护理，静脉留置针留置时间能够超过7 d。毕秀芝等[14]研究提示，在严格执行操作规程的基础上，对于刺激性小的静脉注射药物，留置针可适当延长至7～9 d。而Regueiro Pose等[15]研究显示，留置针留置时间的延长没有带来严重后果。以上研究均与本研究结果一致。本研究将观察组病人分为2个亚组，即长时间组和短时间组，通过比较发现，2组病人外周静脉留置针的并发症发生率没有明显的差异，说明并发症的发生率与留置针留置时间的长短无明显关系。

因此，根据临床指征更换外周静脉留置针可以延长留置针的平均使用时间，有效的减少病人的痛苦，减少护理人员的工作量，降低医疗成本，提高病人满意度，值得临床推广。但本研究未对留置针的远期并发症进行观察，同时样本量较小，今后可以增加样本量，扩大入选人群，同时进一步观察外周静脉留置针远期并发症，做更深一步的研究。