超声心动图评估蒽环类药物对右心室功能的影响

梁 郑，张 波

(1.四川省彭州市人民医院超声科，四川 彭州 611930；2.陆军军医大学附属新桥医院心内科，重庆 400038)

乳腺癌是全世界最常见的女性恶性肿瘤之一，我国每年约16.9万女性确诊为乳腺癌。蒽环类药物是乳腺癌化疗方案中最有效和最常用的化疗药，但在治疗的同时常导致心脏毒性损害，包括传导障碍、心室复极异常、Q-T间期异常、心包炎/心肌炎综合征、心律失常、心力衰竭等。据统计，蒽环类药物化疗5年后，27%发生心脏损害，5%发展为心力衰竭[1～4]。随着蒽环类药物累积剂量的增加，心脏毒性往往呈现进展性和不可逆性。因此早期检测心功能的异常对于预防心力衰竭，提高生存率具有重要的意义，近年的国内外研究主要关注药物对左心室功能的影响，针对右心室功能变化及预后价值的研究很少，本文旨在运用超声心动图评估蒽环类药物对右心室功能的改变。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年1～8月于彭州市人民医院及陆军医科大学附属新桥医院乳腺外科经手术病理确诊为乳腺浸润性癌，并在院接受化疗的患者32例。入选标准：术后首次采用多西他赛+表柔比星+环磷酰胺(TEC)方案化疗，每个周期间隔 21 天，共 6 个周期；化疗前左心室射血分数(LVEF)正常(0.55～0.8)。排除标准：既往心脏病史，严重心律失常，肺动脉高压或肝肾功能等生化指标异常；图像质量差者及未按时随访者。

1.2 方法

1.2.1临床资料收集 测量患者年龄、身高、体重、体重指数、血压。化疗前后分别采集肘静脉血1 ml置于肝素抗凝管，以酶联免疫吸附法测定肌钙蛋白Ⅰ浓度，以荧光免疫层析法测定血清氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)的浓度。

1.2.2超声心动图检查 入选者分别于化疗前及化疗6周期结束后24小时内行超声心动图检查。①采用GE Vivid E9超声诊断仪，选用M5 S探头，频率1.5～5.0 MHz。患者左侧卧位，同步记录心电图，心尖四腔心切面获取三尖瓣过瓣血流频谱，测量舒张早期充盈速度(E)和舒张末期充盈速度(A)，E/A，E波减速时间。应用TDI获取三尖瓣侧壁瓣环组织多普勒，测量三尖瓣环收缩峰值速度(Sm)，舒张早期速度(e′)，舒张末期速度(a′)及等容收缩时间(IVCT)，等容舒张时间(IVRT)，计算E/e′及右室心肌做功指数(RVMPI)=(IVCT+IVRT)/ET。利用M型超声于右室侧壁三尖瓣瓣环处测量三尖瓣瓣环收缩期位移(TAPSE)。同时采用辛普森法测量左室射血分数。每个参数测量三次取平均值。

1.3 统计学方法使用SPSS 22.0进行统计分析，所有计量资料以均数±标准差表示，化疗前、后所有参数进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较化疗前后乳腺癌患者的血压、NT-proBNP、肌钙蛋白Ⅰ比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 化疗前后一般情况比较

2.2 化疗前后超声心动图参数比较化疗后E/e′，RVMPI，TAPSE测值均明显低于化疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；化疗前后LVEF差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。TAPSE的超声图像及组织多普勒测量见图1。

表2 化疗前后右室超声心动图参数比较

图1 乳腺癌患者右室功能评价 a：收缩期三尖瓣瓣环位移；B：三尖瓣侧壁组织多普勒测量

3 讨论

蒽环类药物是一类广谱抗肿瘤药，包括阿霉素、表柔比星、柔红霉素等。它通过产生活性氧自由基导致DNA损伤，蛋白质羰基化以及脂质过氧化造成心肌损伤，心内膜心肌活检时可观察到心肌细胞水肿、空泡化变性、坏死，最终导致不可逆的心功能不全。由于右室不规则的几何结构，右室心内膜无法准确标化，因此临床上无创性评估右室功能的技术很少，超声心动图是一种简便有效评估心脏功能的重要技术[5，6]。

TAPSE是指收缩期三尖瓣瓣环向右室心尖方向移动的距离，是评价右室纵向收缩功能的有效指标，不受右室的几何形状和心内膜的清晰度的影响，具有高度的重复性和实用性[7]。本研究显示蒽环类药物治疗6个月后TAPSE明显降低，虽未达到右心室衰竭的诊断标准(TAPSE<16)[8]，但足以表明蒽环类药物导致右室收缩功能下降的趋势。Abdar Esfahani等研究了49例乳腺癌患者，发现蒽环类药物治疗6个月后TAPSE显著下降[9]。Hu等研究发现患肝母细胞瘤或横纹肌肉瘤的儿童，在行蒽环类药物化疗后TAPSE也明显降低，E/e′增大[10]。

RVMPI又称Tei指数，为等容时间与射血时间的比值，可采用组织多普勒和脉冲多普勒两种方法测量，即可评估右室收缩功能也可评估右室舒张功能，且不受心率、右室几何结构及前后负荷的影响。本研究发现蒽环类药物治疗6个月后RVMPI明显增高，与国外多个研究结果一致[11，12]。Baysal等[12]还发现，与评估右室收缩、舒张功能的常规参数比较，RVMPI是评估右室功能损害更敏感的参数。但RVMPI不能用于心律不规则的患者。

E/e′是评估右室舒张功能的可靠参数，E/e′增大预示右室充盈压增高，右心导管实验已证实E/e′与右房容积和右室充盈压呈线性关系[13]。本研究显示蒽环类药物化疗后E/e′增大，反映药物导致右室舒张功能障碍。但E/e′受心脏容量负荷影响，乳腺癌患者在疗期间呕吐、腹泻均会引起容量改变，影响心脏前后负荷，导致E/e′评估的准确性下降。

本研究中发现乳腺癌患者于蒽环类药物化疗早期可发生右室收缩/舒张功能障碍，超声心动图参数TAPSE，RVMPI和E/e′能反映化疗后右室功能的早期改变，可作为评估右室功能的参数。虽然右室对慢性容量负荷过重有较强的耐受性，出现右心衰竭的临床症状较左心衰竭晚[14]，但通过这些参数评估，我们能够观测到蒽环类药物引起右室亚临床心脏毒性，从而指导临床早期干预治疗，改善患者预后。

本研究样本量较少，且随访时间短。结论尚需要大样本长期随访，并结合三维超声心动图，心脏核磁共振等全面的临床研究去考证。