踝关节骨折CT表现特点与踝关节骨折分型的相关性分析

叶 伦，方宏洋，张文华，叶奕兰

(中国人民解放军西部战区空军医院医学影像科，四川 成都 610021)

足部踝关节为骨折骨科常见疾病之一，具有结构复杂以及重叠较多的特点，一般采用X射线片与CT技术进行检查[1，2]。X射线片难以将踝关节骨折与骨碎片完整显示出来，但临床常用其X射线分型系统(Danis-Weber分型)对踝关节骨折进行分类，可反映患者下胫腓联合损伤状态。在螺旋CT三维重建检查技术不断发展及完善的背景下，图像质量也越来越高，可将踝关节骨折立体形态清晰显示出来，益于术前评估骨折情况，指导医师制定合理高效手术方案[3]。本文以96例踝关节骨折患者作为研究对象，观察CT图像表现特点，并分析其与X射线分型相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年1月至2018年1月我院收治的96例踝关节骨折患者，纳入标准：①经临床症状与体征观察与X射线片检查证实为踝关节骨折；②同意行手术治疗，并在术前行螺旋CT检查；④具有手术适应证；⑤对研究知情，书面签署知情同意书；⑥研究达到伦理委员会相关审批要求。排除标准：①开放性骨折、多发骨折以及脏器损伤者；②病理性骨折，具有踝关节手术治疗史；③踝先天性畸形；④伴随严重内科疾病以及精神类疾病，无法配合影像学检查；⑤合并血液系统疾病；⑥身体较差，不耐受手术。

1.2 方法

1.2.1X射线分型 采用GE公司玲珑XR6000与柯达DR3000予以正侧位片检查。按照腓骨骨折水平对踝骨折进行分类，包括A型(在下胫腓联合水平比较远的踝关节发现腓骨骨折线)、B型(在下胫腓联合水平相应踝关节发现腓骨骨折线)与C型(在下胫腓联合水平比较近一端踝关节发现腓骨骨折线)。

1.2.2CT图像分析 CT检查使用CT机(型号：GE Discovery CT750 hD 64排128 层宝石能谱CT，购自GE公司)。扫描过程中，患者处于仰卧位后，保证足先进，然后于骨折线上下≥2 cm 区域内开始轴位扫描，完成扫描后，在工作站之中输入原始数据，同时进行容积重建(VR)、多平面重建(MPR)以及三维表面遮盖法(SSD)重建。取踝穴近端1 cm部位水平CT 横断面影像图片进行分析，主要为腓骨、后踝以及骨间韧带(IOL)具体表现形式，分别具有完整或者是损伤两种表现形式：如果腓骨或后踝骨皮质产生断裂改变，即为损伤，否则就是完整；如果腓骨外移引起下胫腓间隙增加或者于腓骨外移同时合并腓骨外旋，即可认为是IOL 断裂，否则就是完整。本次研究为便于记录以及统计，采用a、b、c表示腓骨骨折、后踝骨折以及IOL断裂。观察CT图像中a、b、c表现形式。

1.3 观察指标观察患者踝关节骨折CT表现与特点，并分析a、b、c表现形式与X射线分型(A型、B型、C型)相关性。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0软件处理数据。相关性分析用Pearman检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 踝关节骨折CT表现96例患者表现主要为：若腓骨、后踝以及IOL均完整时，将其计为0度损伤；若a、b、c显示出单处损伤，将其计为I度损伤，腓骨骨折、后踝完整以及IOL完整为Ia，腓骨完整、后踝骨折以及IOL 完整为Ib，腓骨完整、后踝完整以及IOL 断裂为Ic；若a、b、c三处产生双处损伤，将其计为II度损伤，腓骨骨折、后踝骨折以及IOL断裂为IIab，腓骨骨折、后踝完整以及IOL 断裂IIac，腓骨完整、后踝骨折以及IOL 断裂为IIbc；若a、b、c 三处均产生损伤，将其计为III度损伤，患者腓骨骨折、后踝骨折以及IOL断裂。

2.2 CT表现与Danis-Weber分型分布96例患者中，A型10例(10.42%)，B型53例(55.21%)，C型24例(25.00%)，无腓骨骨折9例(9.37%)；CT图像显示，无腓骨骨折包括6例0度损伤与3例IIbc度损伤，IOL断裂率33.33%(3/9)；A型骨折均为0度损伤，IOL断裂率0.00%(0/10)；B型骨折包括1例0度损伤、17例Ia度损伤、32例IIab度损伤、1例IIac度损伤及2例III度损伤，IOL断裂率5.66%(3/53)；C型骨折包括1例0度损伤、12例Ic度损伤、2例IIab度损伤及9例IIbc度损伤，IOL断裂率87.50%(21/24)。17例Ia度损伤均表现为B型骨折，34例IIab度损伤包括32例B型骨折，表明B型骨折患者CT检查中有Ia、IIab典型表现；12例Ic度损伤均表现为C型骨折，12例IIbc度损伤中包含9例C型骨折，提示C型骨折患者CT检查中有Ic、IIbc典型表现。见表1。

表1 CT表现与Danis-Weber分型分布 (n)

2.3 CT表现与Danis-Weber分型相关性A型骨折中IOL断裂率0.00%，B型骨折中IOL断裂率5.66%，C型骨折中IOL断裂率87.50%，见表2。IOL断裂率与Danis-Weber分型严重程度呈正相关(r=0.712，P<0.05)。

表2 IOL CT表现与Danis-Weber分型 [n(%)]

3 讨论

临床治疗踝关节骨折过程中，准确评估下胫腓损伤程度，采取合理治疗方案为确保患者获得良好预后以及功能的关键[4]。对于踝关节骨折而言，最常用分型系统即为Danis-Weber 骨折分型，其按照腓骨骨折线所处位置与下胫腓联合具体关系分为3大类，该类方法易于记忆并且掌握，可将下胫腓联合损伤状态有效反映出来，与术前计划的制定紧密相关。踝关节部位静力稳定结构为下胫腓联合，主要由骨间膜、下胫腓前韧带与后韧带、IOL组成[5]。一般认为，下胫腓联合未发现损伤为A 型骨折，下胫腓联合IOL结构完整为B型骨折，故尽管下胫腓前后韧带遭到损伤会引起腓骨外旋，使得下胫腓间隙出现轻微增宽现象，但不会产生腓骨明显外移以及下胫腓分离改变，而C型骨折产生IOL 断裂，可引起腓骨外移以及下胫腓分离。按照A型、B型与C 型骨折次序，引起踝穴不稳定性越来越大[6，7]。产生踝关节骨折时，患者下胫腓联合韧带受到的损伤表现各异，仅在 IOL受到损伤之后，胫腓骨间隙才会存在明显增宽可能性。IOL主要指处于胫腓骨间，且高度为2～3 cm，其中包含纤维脂肪组织以及长短各异纤维束的相应空间网络结构，外观为金字塔形，基本可将胫腓骨间的间隙彻底填满。多排螺旋CT扫描方式可准确定位踝关节骨折，有机结合MPR、VR、SSD重建技术，希望获得更加理想直观观察效果[8，9]。现阶段，在多层螺旋CT检查方式空间分辨率以及时间分辨率显著提高的背景下，其临床应用也日益广泛。CT检查方式是对所取部位，比如矢状位处采取影像重建技术，同时任意选取平面进行图像重建，可按照需要随意指定其厚度以及间隔等参数[10，11]。MPR和VR主要区别在于其依然属二维图像，但能够从冠状、矢状等层面呈现病灶部位、具体内部特征及其和周遭组织之间的关联。按照IOL解剖学基础知识可知，人类踝穴上1 cm部位水平横断面CT 检查图像主要显示IOL层面，如果该层面图像产生下胫腓间隙分离改变，即表明存在IOL损伤，能够证实下胫腓分离。相关研究指出，IOL层面CT 图像可能和X射线骨折分型具有一定相关性[12]。

本组 96例患者中，A型10例，B型53例，C型24例，无腓骨骨折9例；CT图像显示，无腓骨骨折中，IOL断裂率33.33%；A型骨折中IOL断裂率0.00%，B型骨折中IOL断裂率5.66%，C型骨折中IOL断裂率87.50%，表明C型骨折患者大部分为IOL断裂。相关性分析显示，IOL断裂率与Danis-Weber分型严重程度呈正相关，与王辉等[13]研究观点相符。说明随着踝穴不稳定型升高，IOL断裂率明显增加。此外，17例Ia度损伤均表现为B型骨折，34例IIab度损伤包括32例B型骨折；12例Ic度损伤均表现为C型骨折，12例IIbc度损伤中包含9例C型骨折，提示B型骨折CT检查中有Ia、IIab典型表现，C型骨折CT检查中有Ic、IIbc典型表现。相关文献报道指出，当无腓骨骨折时，患者可能产生下胫腓分离现象，急性踝关节骨折中发生率高达1%～11%，但临床容易被漏诊，最终导致距骨外移，引发关节炎、慢性不稳定以及疼痛等改变[14，15]。本组研究中，B型骨折中IOL断裂率5.66%，C型骨折中12.50%未检查出IOL断裂，表明当X射线分型确定为IOL完整的B型骨折患者，具有5.66%假阴性可能，X射线分型确定为IOL断裂C型骨折患者，具有12.50%假阳性可能，与上述结论一致。说明术前采取CT检查方式对患者骨折情况进行进一步明确具有重要意义。

综上，CT 扫描图像可将IOL损伤情况有效反映出来，IOL断裂率与踝关节骨折分型呈正相关，术前进行CT扫描检查对患者手术方案的合理选择具有重要意义。