医护一体化住院患者护理评估信息系统的应用与效果

杨喜平，曾世鸿，李 飞

(四川省资阳市人民医院护理部，四川 资阳 641301)

根据JCI标准和《三级综合医院评审标准》要求[1]，护士对住院患者要进行综合、全面评估，制定个性化的护理计划，保证患者得到及时、有效、全面的护理服务。临床护理评估项目繁多，阳性指标要追随，传统纸质护理评估单耗时耗力，护理人员专业层次不一，影响工作效率和评估效果，加之临床护理评估项目意义医疗并不知晓，护理工作与医疗脱节，失去了医护一体化治疗护理患者的意义[2]。为此，我院护理部与信息科联合研发了医护一体化住院患者护理评估系统，自2016年8月应用以来，经过不断修改完善，逐渐推广到全院，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年8月我院自主研发成功医护一体化住院患者护理评估系统，该系统包括住院患者评估、护理评估专项追随记录和高危/难免压疮筛查上报、压疮上报、压疮追随记录、医生站护理评估预警系统三个模块：①住院患者评估模块：将戈登理论框架[3]的纸质版本护理评估单开发为电子版本护理评估单，同时整理12个护理专项量表嵌于电子护理评估单中，专项护理评估量表包括：日常生活能力(ADL)评估量表(Bardel评估表)[4，5]、压疮危险因素评估量表(Braden评分表)、跌倒危险因素评估量表(Morse跌倒风险评估量表)、导管风险评估量表、疼痛评估量表、Autar深静脉血栓形成风险评估量表、格拉斯昏迷评分量表(GCS)、RAss镇静程度评估量表、营养风险筛查量表、9条目健康问卷(PHQ-9)[6]，7条目健康自评量表(GAD-7)、早期预警评分量表(MEMS评分量表)[7]。所有量表实现自动化评估、智能化提示得分结果，予相应护理措施选择，阳性结果者持续追踪。②护理评估专项追随记录模块和高危/难免压疮筛查上报、压疮上报、压疮追随记录模块：通过护理评估阴性结果关闭，阳性结果拓展的层级评估架构，进一步研发出护理专项追随表和高危/难免压疮筛查上报表、压疮上报表、压疮追随记录[8]。③医生站护理评估预警系统模块：护理专项评估分值系统自动小结，阳性值和危险因素自动传至医生站护理评估模块，阳性值显示红色提醒管床医生重视患者全方位的安全管理，医护一体化全方位管理患者医疗质量和安全。

1.2 方法

1.2.1住院患者护理评估系统的应用 住院患者护理评估为首次评估，由责任护士或值班护士完成，用于对入院及转入患者的评估。①由责任护士或值班护士视患者病情在入科10 min 内进行接诊，将移动护理车推至床旁，2小时内并对患者进行评估。②根据护理评估表中的项目，采用询问、护理查体、生命体征测量等方式，按照戈登理论框架涉及的11个功能型态逐项进行资料收集，完成首次评估。③根据上述患者评估情况在相应位置准确选择录入，所有空格都采用智能化界面，直接下拉点击选择，所有量表评估均采用下拉式菜单点击选择相应条款，并可查看条款后知识库，后台自动统计得出评分结果，并在“有”和“无”危险因素框内出现对应的提示。如果在12个护理风险评估量表中有任意一项或多项评估存在危险因素时，需将住院患者打印出来告知患者及家属评估风险内容并请其签字确认，需继续进行动态评估。进入护理专项追随量表。

1.2.2护理专项追随量表系统的应用 将临床常用的12个常用量表嵌入在护理专项追随量表中，在完成住院患者首次评估后，由值班护士或责任护士对于评估指标阳性的患者或病情发生变化时建立追随制度，表格中点击相应评估量表的分值栏既可动态评估相应量表，后台自动计分汇总，点击措施栏即可弹出相应量表阳性值的护理措施知识库，护理人员选择对应护理措施序号，体现以患者为中心的动态评估追随护理。十二大护理风险评估量表评估频次及时机要求，按医院制定的患者护理评估制度落实。出院时将追随量表打印和相应护理措施知识库一并打印存档。

1.2.3高危/难免压疮筛查上报、压疮上报、压疮追随记录系统的应用 护理人员通过压疮危险因素评估表(Braden评分表)正确评估后筛查出的高危/难免压疮患者，通过相应评估追随模块填写高危/难免压疮申报表、压疮上报表，实时传输至全院压疮质控小组成员，院级压疮小组24小时完成追随及指导，科室及院级压疮质控成员按规定分值予以追随记录，通过压疮追随信息平台的建设，实现了全院闭环式无缝隙的压疮质量监控。

1.2.4医生站护理评估报警系统的应用 护理评估和专项追随评估阳性值的患者，通过后台自动将数据传至医生工作站，应用红色字体对阳性值进行预警，医生点击医生站内的护理评估界面便可查看阳性值，关注有跌倒、压疮、深静脉血栓、营养、导管脱落、焦虑或抑郁风险的患者，医护一体化全方位管理患者治疗质量和安全。

1.3 效果评价2015年8月至2016年8月(系统应用前)和2016年9月至2017年9月(系统应用后)，收集全院护理缺陷发生率和全院出院患者满意率。出院患者满意率调查问卷使用2015年国家卫计委第三方调查问卷(住院患者体验与满意度-电话调查问卷)，将调查条款所得分值进行统计分析。

1.4 统计学方法应用SPPS21.0统计软件，计数资料采用百分比表示。计数资料的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一体化系统应用前后患者满意率比较医护一体化住院患者护理评估系统应用后患者满意率较应用前有所提高，差异有统计学意义(χ2=5.411，P<0.05)，见表1。

表1 医护一体化住院患者护理评估系统应用前后患者满意率比较

2.2 一体化系统应用前后护理缺陷发生率比较医护一体化住院患者护理评估系统应用后护理缺陷发生率低于应用前，差异有统计学统计学意义(χ2=4.933，P<0.05)，见表2。

表2 医护一体化住院患者护理评估系统应用前后护理缺陷发生率比较

3 讨论

本研究结果显示，应用医护一体化[9]住院患者护理评估系统后患者满意率提高。与时俱进的护理信息工作平台，给护理人员带来便捷的工作感受，提高了工作效率，提升了专业水平。该系统把压疮、跌倒、导管、营养、深静脉血栓等12个量表嵌在评估表中，勾选后自动计分统计，使护理评估变得便捷有效率，同时把护理专项追随量表紧附护理评估量表之后，伴难免压疮、压疮上报量表和追随量表，使表单从以前的十多张表单简化为两张，表单的设计充分体现了护理的思维；表单准确及时地表达了临床的信息；符合了临床流程；界面简捷方便；具有连续性，信息再利用便捷；方便质量控制。同时建立了多层次的护理评估框架，第一层评估依据戈登的理论框架要点提炼，适用于所有患者；第二层评估的阳性改变及高危因素建立，通过阴性结果关闭，阳性结果拓展的层级评估架构，提升了评估与记录的效率。通过专业全面的评估，使护理人员及时掌握了患者的风险点，制定了相应的护理措施，主动予以宣教，关心患者，为患者提供了专业化的护理服务，使患者获得较好的就医体验，满意率明显提高。

应用医护一体化住院患者评估系统后，护理缺陷发生率有效降低。通过对患者实施连续、动态评估[10]，及时将风险告知患者及家属并签字确认，同时将阳性值传至医生站，医、护、患者及家属四位一体关注患者的护理问题及风险，提前予以干预防范，制定针对性护理措施，加强健康教育及家庭支持等，极大的增强了医护病的风险意识，降低了护理缺陷的发生率，确保了护理质量和安全。

互联网+护理[11]是未来护理行业的发展趋势，智能化的护理评估节约患者评估时间，将多种专项护理评估量表融合于评估单中，规范了护理程序工作流程，建立了多层次的护理评估系统，跌倒/坠床、压疮及深静脉血栓、疼痛、导管脱出评估量表、营养评估量表等高危患者识别率及相应措施落实率较高，使护理质量同质化[12]，加强了护理动态质控，提升了护理工作内涵，是护理信息化发展的必然趋势。