改良超长方案与拮抗剂方案对高龄肥胖多囊卵巢综合征患者体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响

姚佳娜，曾晓霞

(广东省汕头市中心医院生殖中心，广东 汕头 515031)

多囊卵巢综合征(PCOS)是导致女性不孕的一个重要疾病原因，该疾病病情复杂，临床表现形式多样，具有较高的不孕率，其中在高龄肥胖PCOS患者中表现更为明显[1]。罹患不孕症时，患者承受着极大的心理压力，容易出现心理问题，甚至影响生理健康。随着现代促孕技术的深入研究，体外受精-胚胎移植(IVF-ET)得到了显著发展，技术逐渐成熟，为广大不孕患者的有效治疗带来了新的希望[2]。在IVF-ET治疗过程中，促排卵是一个关键环节，如何提高受精率，并有效改善妊娠结局是临床一时在促排卵过程中一直关注的重点。目前，促排卵方案日趋个体化，有多种方案在临床上应用，各有优缺点[3]。但较少研究比较改良超长方案与拮抗剂方案在高龄肥胖PCOS患者IVF-ET中应用效果。本次研究中通过比较改良超长方案与拮抗剂方案在高龄肥胖PCOS患者不孕中的应用效果，以期为促排卵方案的选择提供一定临床依据。

1 对象与方法

1.1 对象选取2014年1月至2018年6月在我院接受IVF-ET治疗的90例高龄肥胖PCOS不孕患者，纳入标准：①所有患者均符合PCOS诊断标准，超声检查表现为多囊卵巢；并且稀发排卵或无排卵；②均存在IVF适应证(6个月以上标准的促排卵周期治疗后仍未妊娠)；③年龄≥35岁；④体重指数(BMI)>24 kg/m2。排除标准：①高雄激素表现或者高雄激素血症患者；②男方精子质量检查异常患者；③由其他明确病因导致的不孕患者。按照治疗方案分为对照组(n=42)和观察组(n=48)。对照组年龄35～43岁[(38.1±5.4)岁]；BMI 24.5～32.8 kg/m2[(26.8±4.2)kg/m2]，糖耐量2 h PG(6.40±0.99)mmol/L；胰岛素2 h INS(49.18±33.65)mmol/L，曾接受运动干预。观察组年龄35～43岁[(38.6±5.8)岁]；BMI24.4～32.6 kg/m2[(26.5±4.4)kg/m2]，糖耐量2 h PG(6.22±0.89)mmol/L，胰岛素2 h INS(46.11±30.27)mmol/L，曾接受运动干预治疗。对照组和观察组高龄肥胖PCOS患者年龄、BMI、糖耐量和胰岛素水平等一般资料比较差异无统计学(P> 0.05)，具有可比性。患者均自愿参与本研究且知情同意，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1对照组 给予拮抗剂方案：患者在月经周期第2～3 d抽取静脉血，检测相关生殖激素水平，同时进行卵巢B超检查，评估患者卵巢功能情况，给予促性腺激素(Gn)150～250 U/d(商品名：果纳芬)，定期监测患者卵泡发育情况，根据发育情况调整Gn的具体用量。定期进行B超监测，当主导卵泡直径≥14 mm或血清黄体生成素(LH)水平超过10.0 mIU/L时，注射一定剂量(0.25 mg/d)的促性腺激素释放激素拮抗剂(商品名：思则凯)。继续监测，当至少有一个卵泡直径≥18 mm时，注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)5000～10000 IU，36 h后进行取卵操作。

1.2.2观察组 给予改良超长方案：在患者治疗前1个月经周期即开始用药，在该月经周期的第1～2 d肌肉注射剂量为1.5 mg的长效促性腺激素释放激素激动剂(商品名：达菲林)，经过28 d后再注射达菲林1次，剂量为1.5 mg，第2次注射后的14 d抽取患者静脉血，检测相关生殖激素水平，再进行卵巢B超监测检查，最后全面评估，确定是否已经达到调降的水平。当患者血清卵泡生成激素(FSH)、LH水平均<5.0 mIU/L，E2水平<50 pg/ml，且卵巢B超显示子宫内膜厚度<5 mm，无直径>0.8 cm窦卵泡时，皮下注射液Gn(果纳芬)150～250 IU/d。继续监测，当至少有一个卵泡直径≥18 mm时，注射HCG 5000～10000 IU，注射HCG后36 h进行取卵操作。

两组患者均在成功取卵后的5 h进行常规体外共培养受精，成功取卵的患者采卵日起给予黄体支持：肌肉注射黄体酮60 mg，在成功取卵后3 d进行胚胎移植，移植日开始家用地孕酮片10 mg，每天2次加强黄体支持，两药联用至移植后14天。移植术后12～14天静脉抽血检测β-HCG水平，移植术后4～5周进行子宫B超检查，明确是否临床妊娠。

1.3 观察指标比较两组患者Gn用药情况(包括Gn使用总量和Gn使用天数)、注射HCG日相关指标(包括LH水平和子宫内膜厚度)、受精和妊娠结局(包括平均取卵数、成熟卵数、成功受精卵数2倍原核(2PN)、临床妊娠率和流产率)。观察两组卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以百分率表示，比较采用卡方检验。P<0.05为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Gn用药情况比较观察组Gu使用总量及使用天数较对照组增加，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表1。

表1 两组患者Gn用药情况比较

2.2 两组HCG日相关指标比较HCG日观察组患者LH水平低于对照组(P< 0.05)，而两组子宫内膜厚度差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 两组患者HCG日相关指标比较

2.3 两组受精和妊娠结局比较观察组患者成功受精卵数和临床妊娠率高于对照组(P< 0.05)，两组平均取卵数、成熟卵数及流产率比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

2.4 两组OHSS发生率比较对照组患者发生OHSS 3例(7.14%)，观察组发生OHSS 5例(10.41%)，两组OHSS发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.30，P= 0.59)

表3 两组患者受精和妊娠结局比较

3 讨论

随着生活压力增大和生活环境改变，不孕症的发生率出现上升趋势，是家庭不稳定的重要因素。其中PCOS是导致不孕症的一个重要病因，该疾病患者常表现为月经稀发、高雄激素、高LH等多种症状[4，5]。近年来，辅助生殖技术迅速发展，IVF-ET技术日益成熟，为不孕症患者及家庭带来了福音。对于接受IVF-ET治疗的高龄肥胖PCOS不孕患者，如何提高受精率和改善妊娠结局一直是临床上致力解决的问题。

促排卵是IVF-ET治疗过程中的一个重要环节，提高成功受精率是保证治疗成功的关键步骤。目前的研究报道中，已经有多种促排卵方案在临床上应用，且优缺点存在差异[6]。拮抗剂方案是卵巢低反应致不孕患者的常用促排卵方案，该方案不对垂体进行调节，通过抑制LH早熟峰而达到促排卵目的[7]。与其他促排卵方案相比，该方案用药相对简单，且用药周期短，适合于卵巢功能低下的不孕患者[8]。但是，拮抗剂方案存在一定的缺点，如果LH峰提早出现，将出现卵泡闭锁、卵泡过早黄素化不良反应，并出现子宫内膜和卵子发育不同步现象，从而导致不孕患者容受性差，进一步导致较低的临床妊娠率[9]。与拮抗剂方案不同的是，改良超长方案能够明显降低患者血清LH水平，无LH峰提早出现现象，降调节后血清LH水平较低，通过补充一定量的LH，可以有效避免排卵前卵泡黄素化的不良反应，明显提高卵母细胞质量[10，11]。而且，有研究显示[12]，改良超长方案中应用促性腺激素释放激素激动剂可以有效避免子宫内膜的不规则生长，减轻子宫局部炎症反应，抑制自身抗体，并减少患者体液中的细胞因子，改善不孕症患者子宫内膜的容受性，提供一个适合胚胎着床的内环境，由此提高临床妊娠成功率。但目前关于改良超长方案与拮抗剂对高龄肥胖PCOS不孕患者IVF-ET妊娠结局影响的报道较少。

本次研究中90例接受IVF-ET治疗的高龄肥胖PCOS不孕患者，与拮抗剂方案组相比，应用改良超长方案组患者Gn使用总量和使用天数增加，注射HCG日LH水平降低，成功受精卵数增加，临床妊娠率提高，而注射HCG日子宫内膜厚度、平均取卵数、成熟卵数及流产率组间比较差异无统计学意义，结果表明改良超长方案能够提高高龄肥胖PCOS不孕患者的受精率和临床妊娠率，在改善妊娠结局方面具有更明显的优势，这主要与该方案避免卵泡闭锁、卵泡过早黄素化不良反应及改善子宫内膜容受性等有关。

综上所述，对于接受IVF-ET治疗的高龄肥胖PCOS不孕患者，改良超长方案能够提高受精率和临床妊娠率，优于拮抗剂方案。