2015～2018年攀钢集团总医院尿液培养病原菌分布及耐药性分析

肖 严

(四川省攀枝花市攀钢集团总医院检验科，四川 攀枝花 617023)

尿路感染一般为尿路黏膜或组织受到病原体入侵导致尿路产生炎症，一般会引起尿急、尿频、尿痛等，感染严重者会出现慢性肾功能不全[1]。尿路感染诊断仅依据患者症状、尿常规检测及体征难以正确判定，而尿培养检查可以大大增加诊断正确性，为后续治疗提供依据[2]。近年来，各种抗菌、抗癌药物以及免疫抑制剂使用和侵入性手术操作增多，导致尿路感染发病率逐年上升，各种不合理用药致使细菌耐药种类及耐药性不断增大[3]。为了减少并控制尿路感染以及指导后续治疗中抗生素使用，本研究收集我院送检尿液标本进行病原菌培养，分析病原菌分布及耐药性情况，报道如下。

1 材料与方法

1.1 标本来源2015年1月至2018年9月我院住院及门诊就诊患者的送检尿液标本2696例。

1.2 仪器与试剂血平板(哥伦比亚)，沙保弱式琼脂平板(Sigma)，Thermo半自动细菌鉴定系统以及药敏分析系统，配套药敏测试卡和细菌鉴定卡。质控菌株有金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC 29212、铜绿假单胞菌ATCC27853、白色念珠菌ATCC90028、大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.3 标本采集及培养患者依据要求冲洗尿道口附近部位并将水渍擦净，收集洁净中段尿液6 ml，于规定时间送去检测。将采集标本在无菌条件下量取10 μl接种至伊红美蓝平板及血平板上，于35 ℃培养24～48 h。培养结果判断标准[4]：细菌培养阳性为革兰阳性球菌菌落数≥104CFU/ml或者革兰阴性杆菌菌落数≥105CFU/ml；板上出现细菌种类超过两种(不含两种)为细菌污染。培养48 h板上无菌生长为阴性。

1.4 细菌鉴定及药敏试验细菌培养后悬液使用无菌生理盐水将浊度调至0.5麦氏，并均匀涂在MH琼脂板上，在MH琼脂板上放好克拉维酸/头孢他啶(10 μg/30 μg)，头孢他啶(30 μg)，克拉维酸头/头孢噻肟(10 μg/30 μg)，头孢噻肟(30 μg)等纸片，上述琼脂板于36 ℃环境下孵育18 h左右，测量两种纸片加用克拉维酸和未用克拉维酸时抑菌环直径。若加用克拉维酸和未用克拉维酸时抑菌环直径≥5 mm即表示为有超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌产生[5]。

2 结果

2.1 病原菌种类及构成比送检尿液共培养出病原菌2253株，其中革兰氏阴性菌1778株(占78.92%)，主要为大肠埃希菌(占63.27%)。革兰氏阳性菌373株(占16.56%)，主要为粪肠球菌(8.28%)和屎肠球菌(5.25%)；真菌102株(占4.52%)。见表1。

2.2 病原菌科室分布及构成比送检尿液病原菌株数科室分布排名前3位为内科(41.32%)、泌尿科(40.17%)及重症监护科(4.97%)，见表2。

表1 病原菌种类及分布

表2 病原菌科室分布及构成比

2.3 常见革兰氏阴性菌对抗菌药耐药率大肠埃希菌对氨苄西林、复方新诺明、环丙沙星、头孢曲松、头孢唑啉和左氧氟沙星耐药率较高，均超过45%；肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、环丙沙星、头孢曲松和头孢唑啉耐药率较高，均超过25%；奇异变形杆菌对氨苄西林、复方新诺明、环丙沙星和头孢唑啉耐药率较高，均超过45%；铜绿假单胞菌对呋喃妥因和头孢替坦耐药率较高，均超过80%。见表3。

表3 常见革兰氏阴性菌对抗菌药耐药率

R表示细菌对抗生素天然耐药

2.4 常见革兰氏阳性菌对抗菌药耐药率屎肠球菌除对喹努普汀/达福普汀耐药率较低外，对大部分抗菌药耐药率均高于40%；粪肠球菌对氨苄西林、呋喃妥因和青霉素药率较低，对其他抗菌药耐药率要高于20%，见表4。

表4 常见革兰氏阳性菌对耐药菌耐药率

R表示细菌对抗生素天然耐药

2.5 病原菌检出ESBLs 阳性情况大肠埃希菌1421株中检出ESBLs阳性株数614株，检出率43.21%，而肺炎克雷伯菌164例中检出ESBLs阳性株数43株，检出率为26.22%。

3 讨论

尿路感染为慢性疾病且病情迁延不愈，严重影响患者生活，近期尿液细菌培养由于泌尿感染率上升逐渐受到临床重点关注[6]。本研究中送检尿液培养出病原菌主要以革兰氏阴性菌为主，其占比高于其他类似研究中革兰氏阴性菌占比[7，8]；而革兰氏阴性菌中主要以大肠埃希菌为主，本研究中大肠埃希菌占比同样高于相关研究[8]。大肠埃希菌为肠道常见菌群，患者泌尿相关系统出现问题时，尿液潴留，膀胱抗菌能力下降，平时仅在肠道繁殖正常菌群转移至泌尿生殖系统过度生长，从而导致内源性感染[9]。革兰氏阳性菌中以粪肠球菌和屎肠球菌居多，而真菌则以热带链球菌为主。对送检尿液病原菌株数科室分布调查显示，送检尿液培养病原菌主要分布在内科及泌尿科。内科涉及各种疾病，疾病并发症手术治疗可能涉及尿路感染。例如内分泌科收治2型糖尿病，其并发症之一即为尿路感染[10]。泌尿科治疗时导管留置、各种涉及尿道手术等操作均会使感染率上升。所以泌尿科应该重点关注对手术使用医疗器械消毒工作，减少尿路感染概率以及感染后抗生素使用。

革兰氏阴性菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌以及铜绿假单胞菌等对碳青霉烯类药物耐药性均低于5%，其比例与2016年CHINET细菌耐药性监测数据文献[11]中革兰氏阴性菌对碳青霉烯类耐药趋势相反，在该报告中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌对碳青霉烯类耐药性呈上升趋势，且其耐药率均超过15%，本院革兰氏阴性菌碳青霉烯类药物耐药性低可能与我院近两年来在尿路感染治疗中对碳青霉烯类药物严格把控有关。本研究中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在ESBLs检出率分别为43.21%和26.22%，与胡付品等[12]研究相比，ESBLs检出率显著下降。我国医院分离大肠埃希菌产ESBLs基因型主要以CTX-M-14和CTX-M-15为主，这两种基因型主要由质粒介导，其传播不受菌株、科室以及地区限制，ESBLs病原菌对头孢类以及青霉素类抗生素耐药性较高，但其不能水解碳青霉烯类药物，本研究结果证实革兰氏阴性菌碳青霉烯类药物耐药性低，所以产ESBLs病原菌治疗应首选碳青霉烯类药物，同时加强对产ESBLs病原菌控制，避免其大范围散播[13]。治疗尿路感染首选药物一般为喹诺酮类抗生素，但本研究结果显示大肠埃希菌对环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星耐药性分别为53.41%、49.54%以及0.14%，其对环丙沙星、左氧氟沙星耐药性较高原因可能为本院治疗尿路感使用该药频率较高，后续治疗要尽量减少环丙沙星、左氧氟沙星使用。奇异变形杆菌对大多数抗生素耐药率低于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及铜绿假单胞菌，其对氨苄西林、复方新诺明耐药性较高，不适于后续该菌所致尿路感染。铜绿假单胞菌天然、获得性以及适应性耐药机制较强且种类较多，耐药机制复杂多变，致使其对多种抗生素耐药[14]。本研究中，铜绿假单胞菌对呋喃妥因和头孢替坦耐药率达80%以上，提示本院在治疗铜绿假单胞菌所致尿路感染应避免使用呋喃妥因和头孢替坦，可选择阿米卡星、头孢吡肟等耐药性较低抗菌药物。

屎肠球菌和粪肠球菌为革兰氏阳性菌中主要致病菌，由于其所致感染越来越多，其已成为美国医院重点监控感染病原菌[15]。研究显示，肠球菌容易对抗菌药物产生抗药性，可对多种抗菌药物耐药且耐药机制较为复杂，但屎肠球菌和粪肠球菌抗菌机制仍存在较大差异[16]。本研究药敏结果表明，屎肠球菌除对喹努普汀/达福普汀耐药率较低外，对大部分抗菌药耐药率均高于40%，其中对多种抗生素耐药率达到90%以上。但是王云娟等[6]结果显示屎肠球菌仅对喹诺酮类、红霉素和青霉素耐药率>90.0%，而其对替考拉宁、利奈唑胺、万古霉素和奎奴普丁/达福普汀等耐药性较低，虽然屎肠球菌对多种抗生素存在天然耐药性，但与王云娟等研究比较，本研究中屎肠球菌对多种抗生素耐药提示应该重视对屎肠球菌所致尿路感染治疗监控，避免屎肠球菌泛滥。粪肠球菌抗生素耐药率情况优于屎肠球菌，但其对克林霉素、四环素耐药率高于90%，在临床治疗中应避免使用此类抗生素治疗粪肠球菌所致尿路感染。粪肠球菌对氨苄西林、呋喃妥因和青霉素敏感性较好，耐药率均低于10%，本院治疗肠球菌所致尿路感染应选取上述抗菌药物。

综上所述，耐药细菌分布及耐药性逐渐变大应该受到临床工作者重视，了解尿液培养病原菌分布及耐药性，对于在实际治疗中合理应用抗生素，缓解耐药细菌传播以及泛滥意义重大。