麻醉膨胀液在腔镜辅助甲状腺微小癌手术中的应用

单宏杰 肖迎利 马 强 谢 芳 杨园园 马 骖

(安徽医科大学附属宿州医院肿瘤外科，宿州 234000)

腔镜手术在甲状腺癌治疗中一直争议很大。腔镜甲状腺手术分为腔镜辅助和全腔镜手术[1]，全腔镜手术因分离皮瓣范围较广，故严格意义上为美容手术[2]。腔镜辅助甲状腺手术切口在胸骨上窝，创伤较小。我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[3]推荐，分化型甲状腺癌选择全或近全甲状腺切除，或甲状腺腺叶加峡部切除，在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下行同侧中央区淋巴结清扫。膨胀麻醉是一种应用广泛的局部麻醉技术，在乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫手术中应用较广泛，对精细解剖的显露具有重要的意义[4]。腔镜甲状腺癌手术中注射麻醉膨胀液，理论上可减少喉返神经和甲状旁腺的损伤。我们选择2015年1月～2018年6月120例腔镜辅助甲状腺微小癌手术进行用与不用麻醉膨胀液的前瞻性比较，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过我院伦理委员会审批(批文号：2015027)。

入组条件：术前彩超确定甲状腺肿瘤，长径<1 cm，术前行细针穿刺或术中快速病理证实甲状腺癌；彩超及颈部增强CT检查未见颈侧区淋巴结肿大。

排除条件：合并甲状腺功能亢进、桥本甲状腺炎；有凝血障碍；颈部手术史；放化疗史；合并心、肺功能障碍。

共选择120例甲状腺微小癌，年龄22～65岁，男45例，女75例。按随机数字表法随机分为观察组和对照组各60例，2组基线情况无显著性差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=60)

1.2 手术方法

2组为同一组手术人员，均行腔镜辅助甲状腺单侧腺叶切除加中央区淋巴结清扫，术者站于患者足侧。气管插管，全麻。胸骨上窝切口3 cm，颈阔肌下方游离皮瓣，悬吊皮瓣，皮缘下方3 cm处置入5 mm 30°腔镜，超声刀沿颈白线切开，牵开颈前肌群，暴露甲状腺腺体，沿峡部断开腺体，由下向上提起腺体，沿真假被膜之间游离，切断甲状腺下极血管，并将腺体向上牵起。观察组沿甲状腺真假被膜之间平行注射麻醉膨胀液[5](生理盐水250 ml+2%利多卡因10 ml+5%碳酸氢钠5 ml)10 ml；对照组未注射麻醉膨胀液。沿甲状腺被膜分离，帐篷式暴露喉返神经，将下甲状旁腺分离至下方予以保护，喉返神经入喉处将超声刀功能面向上，腺体充分向上牵起，在环甲间隙上方切断甲状腺上极，保护喉上神经、上甲状旁腺，切下腺体送快速病理示乳头状癌，清扫中央区淋巴结，术者转换位置，面向足侧充分游离喉返神经，沿神经走向清扫中央区淋巴结。

1.3 观察指标

比较2组手术时间、术中出血量(手术结束冲洗前引流瓶量)、淋巴结清扫数(术后病理检查结果)、术后3天总引流量、术后出血(术后引流量>50 ml/h或切口处皮瓣隆起明显)、声音嘶哑、甲状旁腺损伤(术后病理提示标本上有甲状旁腺组织)。

1.4 统计学方法

2 结果

2组手术顺利，无术中并发症，术后3～5 d拔除引流管。术后病理均为乳头状癌。与对照组相比，观察组手术时间短，术中出血量少，清扫淋巴结多，总引流量少，术后声音嘶哑和出血少(P<0.05)，见表2。声音嘶哑9例均为一过性，7～21 d声音恢复正常，喉镜显示声带活动正常。术后出血发生于术后6 h～3 d，观察组2例局部压迫止血，对照组3例局部压迫止血，6例打开切口再次止血。2组均无甲状旁腺损伤。

表2 2组观察指标比较(n=60)

3 讨论

腔镜甲状腺手术自开展以来一直有争议，尤其是腔镜甲状腺癌手术[6]。颈部入路采用腔镜辅助颈部小切口[7]，非颈部入路包括腋窝入路[8]和胸乳入路[9]以及最近开展的经口腔前庭入路[10]、机器人手术[11]。非颈部入路因皮瓣分离较大，很多患者并不能接受，且对于中央区淋巴结清扫仍较困难。颈部入路腔镜辅助小切口手术创伤小，操作灵活，目前开展较多。腔镜甲状腺癌手术要兼顾肿瘤治疗的根治性以及喉返神经、甲状旁腺功能的保护[12]。因腔镜辅助手术切口较小，对于喉返神经及甲状旁腺的保护困难仍较多[13]。

麻醉膨胀液由生理盐水、2%利多卡因、5%碳酸氢钠等构成，注射后使局部组织膨胀，利多卡因通过弥散作用减少牵拉的刺激，阻断神经的感觉，碳酸氢钠可中和利多卡因溶液酸性，通过压迫微小血管减少药物的吸收和出血，增强利多卡因的效果。麻醉膨胀液在美容抽脂、乳腺癌的腔镜腋窝清扫中应用较多。我们应用麻醉膨胀液浓度较低且用量较小，术中经吸引器吸出体外，未见药物毒副作用。

腔镜甲状腺癌手术主要的争议为淋巴结清扫的彻底性[14]。本研究显示注射膨胀液后清扫淋巴结的数目较对照组明显增多(P=0.004)。膨胀液注射于甲状腺腺体背面，并未增加中央区的压力。牵拉和热损伤是腔镜甲状腺手术喉返神经损伤的主要原因[15]。腔镜甲状腺手术应用超声刀，其功能面局部温度高，在分离喉返神经的过程中需牵拉腺体，使甲状腺腺体与超声刀的功能面有一定的距离。麻醉膨胀液注射在甲状腺腺体的背侧，在喉返神经与甲状腺之间起到隔离效果，可防止热损伤及高温液化的脂肪流到神经周围引起神经损伤。本研究观察组声音嘶哑1例，对照组8例，主要为音调减低，均自行缓解，喉镜检查示声带活动正常。术中过度牵拉是喉返神经损伤的另一原因。对照组为防止超声刀热损伤，牵拉较用力。神经探测仪的应用虽解决了神经寻找问题[16]，但神经功能保护仍较困难。麻醉膨胀液注射还可使甲状旁腺与甲状腺体分离，有效保护甲状旁腺。术后出血观察组2例主要为皮瓣出血，压迫后缓解，对照组9例出血部位主要为腺体残端、神经入喉处、甲状腺上极血管，考虑与术中腺体牵拉、超声刀未完全凝闭血管有关。膨胀液使超声刀的使用更安全，也减轻腺体过度牵拉造成的组织撕裂，故手术时间短，术中出血量少，术后引流量少。

腔镜甲状腺癌手术中注射麻醉膨胀液是安全的，且具有以下优势：在甲状腺腺体与喉返神经之间隔离，有利于保护喉返神经及甲状旁腺功能；缩短手术时间，减少术后并发症；中央区淋巴结清扫更彻底。