常规器械行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术

朱建平 牟东成 薛晨辉 张红昌 李永猛 谭建平 赵 勇 赵 磊

(北京市第一中西医结合医院肝胆外科，北京 100018)

随着腹腔镜技术的提高和人们对腹部手术瘢痕美容效果的追求，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC)受到越来越多的关注。TUSPLC需要应用较特殊的器械，如单孔Triport、可弯曲器械等，增加医疗成本，而且大部分医生操作不习惯或不协调，需要重新适应，难以广泛开展。2017年3月～2018年4月我们探讨使用常规器械行TUSPLC,取得较好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组41例，男14 例，女27 例。年龄15～56岁，平均38.5岁。体检彩超发现无症状胆囊息肉样病变16例(大小0.9～1.2 cm，平均1.1 cm；单发7例，多发9例)；20例有右上腹痛病史，不超过2次的胆绞痛发作史，能自行缓解，不合并发热，无黄疸史，近2个月无症状；5例突发右上腹痛，伴右上腹压痛，Murphy’s征阳性，病程12～36 h，平均23 h，均无发热和黄疸。超声提示：胆囊壁厚<3 mm 18例，胆囊壁厚3～4 mm 23例；无胆总管扩张；25例胆囊结石大小0.5～1.5 cm，结石数目1～4枚；无腹水。血WBC升高3例，分别为10.7×109/L、11.4×109/L，12.8×109/L。对11例怀疑可能存在恶变的胆囊息肉样病变行CT增强扫描，对14例胆囊多发结石行MRCP检查，了解胆管情况和有无合并胆管解剖变异，评估手术的难易程度。无原发性高血压、糖尿病、脑血管疾病等合并症，无上腹部手术史。

病例选择标准：①无LC手术禁忌证，无上腹部手术史，BMI<28.0；②患者有迫切的微创及美容要求；③明确诊断为单纯性胆囊结石或胆囊息肉样病变；④发作时间不超过2 d的急性胆囊炎，且胆囊壁无明显萎缩或水肿，增厚不超过 4 mm，无腹水，不合并发热，无腹膜炎、黄疸，血WBC<13×109/L；⑤无胆总管结石；⑥肝功能及肿瘤标记物无异常。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 德国Storz直径10 mm 30°腹腔镜，10 mm trocar 2个，5 mm trocar 1个，常规腹腔镜胆囊切除术器械一套。

1.2.2 手术方法 气管插管全身麻醉。平卧位，取脐上缘弧形切口或正中切口2～2.5 cm(切口会自然拉伸为3～3.5 cm)，切开皮肤皮下，气腹针穿刺常规建立CO2气腹，腹内压维持在12～14 mm Hg。先在切口的中部置入A号10 mm trocar(切口正中位置)，进镜探查后，再于切口内偏右与A号trocar隔开2～3 mm穿刺置入B号5 mm trocar为辅助操作孔(切口的9点钟位置)。切口内左上与A号trocar隔开3～5 mm斜向上方穿刺置入C号10 mm trocar为主操作孔(切口1点钟位置)。术者站在患者左侧，左手操作于B 号辅助trocar、右手操作于C号主操作trocar，助手扶镜站在左或右侧均可(图1)。随时调整腹腔镜30°斜面方向，达到最佳的镜下观察效果。常规游离胆囊，对于胆囊张力高影响操作，先行胆囊底部穿刺减压，然后缝合胆囊穿刺口，并用此缝线悬吊胆囊于前腹壁，作为临时牵引用，左右手配合钝性+锐性分离胆囊周围粘连，牵拉胆囊Hartmann袋，显露胆囊三角，近胆囊壶腹部打开胆囊三角前后叶的浆膜，辨认“三管一壶”，常规解剖确认胆囊三角结构，直角分离钳确认裸化贯通胆囊三角，游离辨认胆囊管及胆囊动脉后，距胆总管0.5 cm以Hem-o-lok结扎锁夹闭胆囊管和胆囊动脉后离断。对胆囊管较短者，可先处理胆囊动脉(图2，3)，之后顺逆结合将胆囊自胆囊床完整剥离切除。再次探查确认无活动性出血及胆汁渗漏后，将胆囊标本放入取物袋后经脐部C号主操作孔trocar取出，排净腹腔内CO2后，直视下连续缝合脐部切口和可吸收线皮内连续缝合皮肤，缝合后脐部切口缩小至约1.5 cm，也可以用生物医用蛋白胶粘合皮肤。均未留置引流管。

2 结果

2例胆囊管结石嵌顿，胆囊张力高，经胆囊底穿刺减压和缝合悬吊后顺利完成TUSPLC；1例因胆囊颈管大结石嵌顿，因视角盲区的影响，完全经脐单孔解剖胆囊三角困难，剑突下增加1个10 mm trocar中转为两孔法顺利完成LC；其余38例单纯用常规器械完成TUSPLC。手术时间35～90 min，平均57 min；出血量5～20 ml，平均7 ml。无胆管损伤发生、无腹腔内出血，无切口感染，脐部切口疼痛轻微。术后住院1～3 d，平均1.3 d，其中12例为日间手术。41例随访6～20个月，平均13.4月，无手术相关并发症，手术瘢痕隐蔽，美容效果好(图4)，患者非常满意。

3 讨论

在微无创理念和追求美容的推动下，单孔腹腔镜胆囊切除术和经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)应运而生[1，2]，但NOTES技术需要特制的高级软镜，技术要求很高，而且软镜通过阴道或消化道均会导致细菌污染，增加术后自然腔道损伤及腹腔感染风险，现阶段难以在临床上广泛应用。TUSPLC相比NOTES也要更为简便安全，较常规LC具有更少的切口，更快的康复，更好的美容效果，肝胆外科医生只要有熟练的常规LC[3～5]，再通过适当的学习和训练便可以较好掌握。目前普遍应用的单孔腹腔镜胆囊切除术需要使用专用单孔手术器械，价格昂贵，而且对大部分习惯常规LC的外科医生，比较不习惯和操作不协调，反而很习惯使用常规器械。我们对有强烈美容要求的部分患者，经严格选择病例，尝试使用常规器械行TUSPLC，在保证手术安全的同时，取得良好的临床疗效和满意度。

图1 术者与扶镜手分别站于左右侧，术者左右手反拿器械手柄 图2 先处理胆囊动脉后，三管关系更清晰 图3 夹闭胆囊管后翻转检查可靠性 图4 术后16 h脐部切口情况良好

脐部是人体与生俱来的天然瘢痕，经脐单孔腹腔镜手术就是利用脐部自身瘢痕作为手术入路，一般于脐部切开2～2.5 cm小切口，能被牵拉开至3～3.5 cm，在切口内分别穿刺，彼此间有组织隔开而不会漏气，手术操作类似三孔法LC。手术结束后连续缝合会使切口缩小至1.5 cm或更小，切口愈合后与原脐部瘢痕融合，隐藏于脐部瘢痕，取得微创和美容的双重效果。

本组41例我们有如下心得体会。①手术医生要有耐心，病例选择应该是有微创与美容双重要求的患者，而且年轻、体型匀称、病情稳定、解剖结构清晰，无严重合并症，术前与患者及家属能很好沟通。②同一脐部切口内3个戳孔彼此要有可靠正常组织隔开，以防术中漏气。③术者反拿器械手柄，可减少器械碰撞干扰，充分运用“筷子原理”，以及熟练利用10 mm 30°腹腔镜优势显露，避开视角盲区，操作会较方便。④术中遵循“先易后难”的原则，最大范围展开胆囊三角，使用直角钳后三角入路，便于寻找明确胆囊管和胆囊动脉，对胆囊管较短者，有时需要先处理胆囊动脉，会更方便处理胆囊管，避免胆管损伤[3,6～8]。⑤常规器械单纯经脐单孔法手术如果术中暴露不良，可以借助术中减压和缝合悬吊牵引胆囊，会使暴露更好。⑥医疗安全是重中之重，如术中遇到解剖困难、结构不清，或视角及操作的局限性，应果断中转为两孔法或常规LC，降低手术难度，缩短手术时间，提高手术安全性，有时甚至要果断中转开腹手术[3，9，10]。

应用常规器械行TUSPLC，术后疼痛轻，腹壁瘢痕隐蔽，安全可行，临床疗效确切，基本满足一些患者腹部无新瘢痕的要求。我们认为要选择性开展TUSPLC和根据自身条件谨慎推广，完善的术前准备和适宜的患者选择、严格适应证、术者良好的心态、熟练的腹腔镜肝胆外科技术是开展常规器械TUSPLC的重要条件。