皮质性及核性白内障影响因素分析

聂 敏，曲 超，2

(1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院眼科，四川 成都 610072)

白内障是最常见的致盲眼病，表现为晶状体的混浊引起视力下降[1]。老年人视力损害的一个常见原因是与年龄相关的白内障，其分类为核性，皮质性和后囊下性[2]。高度近视在我国的发生率为1%～2%，单侧发病少见[3]。我国是世界上糖尿病人数最多的国家之一，白内障是糖尿病患者常见的眼部并发症[4]。白内障病因至今也未完全明确，本研究选择的可能对白内障有影响的变量因素有年龄，性别，高度近视以及糖尿病，以期获得其间关系的新证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月至2016年8月四川省人民医院收治的白内障患者938例938只眼(单人单眼)。纳入标准：①受检者至少有一只眼经裂隙灯显微镜检查确诊白内障；②年龄≥50岁。排除标准：先天性白内障、有眼前节疾病及有严重的全身性疾病者。高度近视诊断标准：-6.0D以上且眼轴≥26 mm。糖尿病诊断标准：①糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；②空腹血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L；③糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平≥11.1 mmol/L[5]。男397例(42.32%)，女541例(57.68%)；男女比例为1∶1.36。左眼456只，右眼482只，右眼∶左眼=1.06；患高度近视眼132只，患糖尿病眼320只。年龄50～ 95 岁[(60.21±9.04)岁]。

1.2 方法对每位患者使用复方托吡卡胺滴眼液(SANTEN PHARMACEUTICAL CO.，LTD.SHIGA PLANT；日本；MP2057)散瞳，20分钟后用瞳孔尺检查，瞳孔开大≥6.5 mm时利用裂隙灯(重庆上邦医疗设备有限公司)检查：包括核，皮质及后囊下情况。于裂隙灯下分别采集皮质、核、后囊的清晰图像(直接焦点照明法检查，光源与显微镜的角度为 30°～45°；后部反光照明法检查，即光源与显微镜的角度为 0°～5°，光线聚焦于晶体后囊的后方)[6，7]，对于晶状体混浊分级采用美国Chlylack 等1993年提出的晶体混浊分类系统(LOCSIII)，主要是采用直接焦点照明法及后部反光照明法得到的图像进行晶体混浊程度的评估[8]。患者用LOCSIII进行白内障分级均在窄裂隙灯光下进行，该系统将核性混浊(NO)及核颜色(NC)分为N1～N6 六个等级，皮质混浊分为 C1～C5五个等级，后囊下混浊亦分为P1～P5五个等级[9]。同时采用了一系列标准照片作为分级标准，即标准对照法[10，11]。照片的采集见图1，获得的图片与LOCSIII系统的标准分级照片进行比对确定其分级，LOCS III标准图像采用彩色裂隙灯照片见图2。

图1 裂隙灯前节照片的采集 a：弥散光下直接焦点照明法采集白内障皮质性混浊；b：裂隙灯光下直接焦点照明法采集白内障核性混浊；c：后部反光照明法采集白内障皮质性及后囊下混浊

图2 LOCS III标准图像采用彩色裂隙灯照片 第一行包含NO和NC的标准，第二行用于C的评分，最后一行是P的评分标准.

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件分析数据。等级资料比较采用秩和检验；多因素分析采用线性回归。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对皮质性白内障患者晶状体混浊的相关分析

分别以50～59岁，60～69岁，70～79岁，80～89岁及≥90岁分为五个年龄组。在入选的白内障患眼938只中做皮质性混浊的分级，皮质性混浊分级共5级，其中C1=321只眼，C2=102只眼，C3=243只眼，C4=127只眼，C5=142只眼。对不同年龄组、不同性别、高度近视眼与非高度近视眼、糖尿病组与非糖尿病组之间进行对比，结果显示不同年龄患者的白内障皮质性混浊等级差异无统计学意义(P>0.05)，患糖尿病与白内障皮质性混浊等级之间差异无统计学意义(P>0.05)；不同性别及是否患高度近视均与白内障皮质性混浊等级之间差异有统计学意义(P<0.001)；对年龄、性别、高度近视、糖尿病因素进行多因素线性回归分析，结果显示高度近视眼相对于非高度近视眼的皮质性混浊等级更低，女性相比男性皮质性混浊等级更低(P<0.001)，见表1，表2。

表1 白内障人群中皮质性混浊的分布

2.2 对核性白内障患者晶状体混浊的相关分析分别以年龄50～59岁，60～69岁，70～79岁，80～89岁及≥90岁分为五个年龄组。对所有纳入的白内障患眼(938只)进行核性混浊的分级，表示为六个等级：N1=8只，N2=58只，N3=319只，N4=307只，N5=130只，N6=77只。对不同年龄组、不同性别、高度近视眼与非高度近视眼、糖尿病组与非糖尿病组之间进行对比，结果显示不同年龄段患者白内障核性混浊等级不同，差异有统计学意义(P<0.0001)；不同性别及是否患糖尿病分别与核性白内障等级之间差异有统计学意义(P<0.05)；而高度近视与核性白内障混浊等级之间差异无统计学意义(P>0.05)。进行多因素线性回归可知糖尿病患者相对于非糖尿病患者的核性混浊的等级更高，高度近视患者相对于非高度近视患者的核性混浊的等级更高，随着年龄的增加，白内障核性混浊等级越来越高，男性患者相对于女性患者，其白内障的核性混浊等级更高(P<0.05)，见表3，表4。

表2 白内障皮质性白内障的多因素线性回归分析

表4 白内障核性混浊的多因素线性回归分析

3 讨论

该研究选择了医院内患者为研究对象，我院为省级三甲医院，患者慕名而来，对四川省内人群的覆盖率较广，具有代表性优势。白内障的三种混浊类型发生的机率并不完全相等，同一患者的白内障可以是单独表现其中一种类型或同时存在两种甚至三种类型。本文选取皮质性混浊及核性混浊进行相关分析。在英国一项研究显示皮质性白内障最常见(63%)，其次是核性(41%)和后囊性白内障(24%)[12]。在本研究中核性混浊比例超过了皮质性混浊，分析可能是地域环境因素造成此种差异。白内障患者中左右眼数量上大致相等，符合临床。非高度近视眼是高度近视眼的5倍多；非糖尿病眼约是糖尿病眼的2倍。

年龄是白内障混浊的影响因素之一，本次研究选择50岁以上的人群进行研究，平均年龄为(60.21±9.04)岁，50岁以下白内障的发病未完全开始，所以需要到医院进行治疗的人数较少，而在80岁以上的白内障患者的数量还受到人口寿命的限制，这些因素属不可控因素，从结果来看60～79岁的患者数量占多数也受到这些不可控因素的影响，分析结果显示年龄与核性混浊等级呈正相关，这与临床相符。

男女性别比例在人群中应是1∶1，而在本研究中男女比例为1∶1.36，女性数量上稍多于男性，可能受到女性寿命长于男性的影响。有研究表明，性别对寿命是有显著影响的，女性寿命要比男性平均长2岁左右[13]。研究结果显示男性较之女性皮质性及核性白内障等级均更高。

在皮质性混浊中，C1类型占比最重，临床上没有混浊与轻度混浊确实易混淆，混杂在一起后使C1型的占比增高，还是受到主观因素的影响较大。受年龄因素影响，60～79年龄段患白内障眼比较多。经过分析检验显示高度近视与白内障皮质性混浊程度呈负相关，但并未得出糖尿病与皮质性白内障相关的结论，在澳大利亚的一项研究观察到空腹血糖升高者中皮质性白内障的患病率和发病率增加，给出的解释为在血糖升高的情况下，晶状体蛋白的糖基化导致氧化后不透明[4]、山梨糖醇通过葡萄糖的醛糖还原酶转化积累以及活性氧物质的形成等。然而，有人认为人类糖尿病晶状体中山梨糖醇的含量太低，不能引起晶状体的这种变化[14]。在AREDS第5号报告中发现糖尿病和皮质性白内障之间没有关联[15]，一些未包括在分析中的那些更可能与白内障混浊相关的风险因素，可以解释本研究同此类研究结果之间缺乏关联。临床上糖尿病患者因血糖波动可能引起近视，但是其屈光度数未全部达到高度近视组标准，以及糖尿病多是晶源性近视，高度近视组的选择参照验光结果及IOL-master检查中的眼轴及人工晶体度数，若说糖尿病因素影响高度近视患者白内障类型稍显证据不足。但是对于不同研究中白内障的定义，确定风险因素数据的方法，分析方法的研究中教育状况、光照和吸烟的不同的选择，以及样本量大小等可能造就研究结果的差异性，期待未来有统一的标准可循，也可提高研究的真实性及可复制性。

核性混浊中以N3最为多见，临床上50岁以上的患者都基本已从轻度核性混浊发展到中度混浊，而中度混浊要向重度混浊发展离不开年龄的增长，年龄增长因寿命原因所以死亡率也会相应增加，以致重度混浊的总数量要少于中度混浊。分析显示年龄、糖尿病及高度近视因素均与核性混浊等级呈正相关。在不同的研究中，年龄与核性白内障的关系也不尽相同，Rim等发现年龄是核白内障的一个高风险因素[16]。然而，在另一项研究中，年龄与核性白内障无显着相关性[17]。之前大多数关于核性白内障的研究不包括50岁以下的早老年龄，或者由于早老性核性白内障的低发病率而没有分析与年龄的关系。这可能与不同研究得到不同结论有一定关系，目前没有足够的证据证明年龄一定是核性白内障的危险因素。与年龄缺乏关联的另一个解释是当前研究的抽样偏倚，比如年龄较大的严重白内障患者接受了早期白内障手术，并被排除在本研究之外。在所有年龄组中，糖尿病患者比非糖尿病患者更容易患白内障[18]。部分研究表明在白内障患者中，患者空腹血糖和白内障程度之间存在一定的线性关系，严格控制患者血糖，有利于减缓白内障的进展，也减少一些相关的其他并发症[19]。但总体来说在目前的研究中，血糖和血红蛋白A1c水平与核性白内障形成没有关系。虽然糖尿病是白内障的重要危险因素，但糖尿病在核性白内障研究中显示出相互矛盾的结果[20]。高度近视是核性白内障的危险因素，通过其启动子中CpG岛的高甲基化下调可能是高度近视患者中较早发生的白内障的基础[21]。本研究证实了高度近视这相较于非高度近视者核性白内障的等级更高。

本研究为病例和对照提供了有用的结果，但在横断面研究中，不足之处也比较明显，时间关系并不能明确定义，很难建立因果推论。可能还存在选择偏倚和健康者偏倚。此外无法完全排除混淆变量。没有获得可能与白内障形成有关的社会经济状况，职业和居住面积的信息，本研究入选总病例数还有待增大。但本研究针对的是院内确诊白内障人群中皮质性及核性两种分型与高度近视、糖尿病、年龄、性别的关系研究，并提供了年龄、糖尿病、高度近视、男性是核性白内障危险因素的初步证据。男性较女性患者白内障发展进程可能更快，高度近视防控以及控制血糖可能延缓核性白内障的发展。