右侧胸骨旁纵行小切口主动脉瓣置换术的体外循环管理

古 程，刘胜中，魏大闯，谭 今，向 波，蒋 露，蒋 钦，刘 科，于 涛，黄克力

(四川省医学科学院·四川省人民医院心脏外科中心，四川 成都 610072)

随着心脏外科技术的不断发展以及患者对生活质量要求的日益提高，心脏外科医生开始采用多种微创术式进行主动脉瓣置换术，并取得了良好的临床效果[1]；这些术式大多为胸骨上段纵行小切口或右胸前外侧横行小切口[2，3]，而经右侧胸骨旁纵行小切口进行主动脉瓣置换术的报道较少[4]，该术式需要通过股动、静脉插管建立外周体外循环进行。本文对我院开展的18例右侧胸骨旁纵行小切口主动脉瓣置换术的体外循环管理进行总结和分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年12月至2019年1月在我院心脏外科中心接受右侧胸骨旁纵行小切口主动脉瓣置换术治疗的18例主动脉瓣病变患者。男9例，女9例；年龄31～62岁[(46.94±8.46)岁]，体重50～74 kg[(61.06±6.20)kg]，身高155～174 cm[(165.00±6.05)cm]。心脏彩超提示主动脉瓣狭窄1例，主动脉瓣关闭不全9例，主动脉瓣狭窄伴关闭不全8例；左心室射血分数0.47～0.76(0.66±0.07)，左心室舒张末期内径41～69 mm[(53.89±7.71)mm]。纽约心功能(NYHA)分级Ⅱ级13例，Ⅲ级5例。合并高血压病2例，冠心病1例(冠脉造影提示前降支狭窄35%)。所有患者术前均行股动、静脉血管彩超检查，未见明显异常。

1.2 手术方法患者采用静脉和吸入复合麻醉，单腔气管插管；手术开始前贴好体外电极除颤片。先做腹股沟纵行切口，暴露股动、静脉，分别插管建立体外循环；再做右侧胸骨旁第2～3肋间隙纵行4～6 cm小切口进胸，需结扎切断右侧乳内动脉，切开心包并悬吊，暴露升主动脉和右上肺静脉；心脏停跳下，切除病变主动脉瓣膜，间断缝合主动脉瓣环，植入人工机械瓣膜或生物瓣膜行主动脉瓣置换术。

1.3 体外循环方法采用Stocker 5型人工心肺机、Medtronic Affinity膜式氧合器和Sorin超滤器，使用菲拉尔成人体外循环管道。预充液包括复方氯化钠注射液1000 ml、聚明胶肽注射液(丰原)500 ml、20%人血白蛋白100 ml、肝素2 mg/100 ml、25%硫酸镁1.5 g等；心肌保护液配好备用，包括高钾停跳液(10%氯化钾注射液35 ml、25%硫酸镁注射液19.2 ml、2%利多卡因10 ml)和低钾停跳液(10%氯化钾注射液14 ml、25%硫酸镁注射液19.2 ml、2%利多卡因2.5 ml)。体外循环管道预充排气，预充液加温至37 ℃。麻醉诱导气管插管后全身肝素化(3 mg/kg)，分别行股动脉插管(16～22F)和股静脉插管(24～28F)，经右上肺静脉插入左心室引流管，开机并行循环，逐步降温。术中不用阻断上、下腔静脉，采用负压辅助静脉引流技术，维持负压在-20 mmHg左右(不超过-50 mmHg)。鼻咽温降至34 ℃时，阻断升主动脉远端，斜行切开升主动脉近端，暴露主动脉瓣及左、右冠脉开口，经左、右冠脉开口直接灌注4 ℃含血高钾停跳液(4∶1)1000 ml进行心肌保护，间隔20 min灌注1次，剂量减半，使用低钾停跳液。术中保持动脉灌注流量在2.2～2.4 L/(m2·min)、血压50～80 mmHg，监测主泵压力不超过300 mmHg，维持最低鼻咽温在30～32 ℃、全血激活凝固时间(activated coagulation time，ACT)在480 s以上。术中需要监测鼻咽温、肛温、心电图、桡动脉压、中心静脉压、泵压、储血罐液平面、ACT、血气、电解质、红细胞压积、静脉血氧饱和度等，并根据监测结果补充肝素、晶体液或胶体液、电解质、碳酸氢钠、浓缩红细胞等，调整氧浓度和氧流量，实施超滤。心内操作完成后，心脏充分排气，开放升主动脉阻断钳，恢复心脏供血，心脏复跳。逐步复温，后并行循环，经食道心脏彩超监测排尽心内气体、确认人工瓣膜启闭良好、无瓣周异常血流，麻醉医生调整好血管活性药物，停体外循环，拔除左心引流管及股静脉插管，鱼精蛋白中和肝素后拔除股动脉插管。术毕通过血液回收机回收机血。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，17例恢复心脏供血后自动复跳，1例电击复律；手术时间185～380 min[(256.11±48.92)min]，体外循环时间71～147 min[(110.89±23.67)min]，主动脉阻断时间48～104 min[(71.28±15.35)min]；股动脉插管16～22 F[(19.00±1.41)F]，其中16F插管1例(5.56%)，18F插管8例(44.44%)，20F插管8例(44.44%)，22F插管1例(5.56%)；股静脉插管24～28 F[(27.78±0.94)F]，其中24F插管1例(5.56%)，28F插管17例(94.44%)；术中最低鼻咽温度30.00～31.20 ℃[(30.51±0.39)℃]，超滤1200～2500 ml[(1869.44±390.38)ml]，术毕回输自体血200～450 ml[(312.22±79.60)ml]，有7例(38.89%)患者未输库存血。术后呼吸机辅助时间4～12 h[(8.06±2.60)h]，术后监护室停留时间16～50 h[(29.67±10.84)h]。患者术后无恶性心律失常和血红蛋白尿，无神经系统及外周血管并发症发生，无死亡，均痊愈出院，术后住院时间6～13 d[(8.61±2.25)d]。

3 讨论

右侧胸骨旁纵行小切口主动脉瓣置换术因无需劈开胸骨，创伤小，且主动脉瓣术野清晰，位置表浅，操作相对容易，不但可以达到前正中切口手术的治疗效果，而且还能减少输血量、缩短住院时间、降低切口感染、提高患者满意度等[2，5]。但由于术野狭小，无法直接插管建立体外循环，从而需要股动、静脉插管建立外周体外循环，因此术中管理有别于常规体外循环。

随着腔镜心脏外科的飞速发展，股动、静脉插管技术目前也日臻成熟；既往采用血管切开插管技术，术中股动脉的远端需要阻断，有可能造成肢体缺血或远段血管内血栓形成；取而代之的是在血管壁缝置荷包，采用穿刺技术植入插管，不阻断血管远端，保证有血流灌注，拔管后直接收紧荷包止血，既简单又省时[6]。股动脉插管的选择通常根据患者的体重和股动脉直径来综合判断，过粗容易损伤内膜以及影响同侧肢体远端灌注，过细又会导致泵压过高并限制灌注流量；为了获得一个较粗的股动脉，宜将股动脉向近心端游离，尽可能靠近腹股沟韧带；我们通常选择适合患者的最小型号插管，即灌注流量能维持在2.2～2.4 L/(m2·min)、主泵压力也不超过300 mmHg，但一般成人股动脉插管不应小于16F。股静脉插管的选择原则同股动脉，我们常用28F(本组17/18，94.44%)，对个别低体重者，也可以选择24F(本组1/18，5.56%)。

常规体外循环的静脉引流是靠重力和虹吸作用，而右侧胸骨旁纵行小切口主动脉瓣置换术由于是行外周血管插管，并且插管更少(单根股静脉插管)、管径更细，往往导致引流量不够不能满足患者的需要，为此常常采用负压辅助静脉引流技术[7]。该技术的核心就是通过特定的负压装置在储血罐内产生一定的负压来辅助静脉引流。因此，一定要用密闭性能良好的膜肺，以达到满意的引流，但负压不能太大，原则上以能满足引流的最低负压值即可，一般负压不超过-50 mmHg。临床应用中若要考虑使用负压或增加负压时，应首先保证静脉插管处于最佳位置，否则可能会加重溶血[8]。有时心电监护仪上显示中心静脉压偏高，可能是术中悬吊心包后牵拉上腔静脉，使得上腔静脉扭曲变形所致，或者是升主动脉右偏挤压上腔静脉，不一定是静脉引流效果不佳。本组1例患者静脉引流效果不佳，经调整负压和股静脉插管后静脉引流改善不明显，就从术野加插一条16F直角上腔静脉引流管协助引流。

右侧胸骨旁纵行小切口主动脉瓣置换术中的心肌保护采用直视下经左、右冠脉开口直接灌注4 ℃冷血晶体停跳液(4∶1)，首次灌注使用高钾停跳液，后续灌注使用低钾停跳液，并且间隔20 min灌注1次，这种方法效果确切，本组18例患者有17例(94.44%)自动复跳，仅1例(5.56%)需要电击复律，且术后无1例发生恶性心律失常。因为术野限制，操作时间比常规开胸手术要长，术中停跳液可能要比常规开放手术多灌注1次，因此要及时提醒主刀医师灌注停跳液保护心肌，最好不超过30 min。当然，也可以选择HTK液灌注心脏，以避免频繁灌注停跳液影响手术进程[9]；由于不切开右房，经冠状静脉窦的回流液全部进入体外循环，需要进行超滤，以避免血液稀释；另外，HTK液比冷血晶体停跳液更贵，势必增加患者的医疗费用，但可以在此类手术患者中选择性使用。

术中除了良好的心肌保护外，特别要注意维持足够的灌注流量，通常在2.2～2.4 L/(m2·min)，血压也最好维持在50～80 mmHg，避免过低或过高或过度波动，以保证脑、肾等重要脏器的有效灌注[10]。文献报道逆行灌注有可能带来神经系统并发症，尤其对于合并血管病变的老年人，神经系统并发症的发生率更高[11]。本组患者均未出现神经系统并发症，可能和患者相对年轻(平均年龄46.94岁)、股动脉无粥样硬化病变有关，也与术中把灌注流量和血压控制得好有很大关系。此外，术中超滤对于减轻心、肺、脑等重要脏器水肿和减轻全身性炎症反应非常有帮助，可以减少术后低心排和肺水肿的发生，有利于术后早期脱机拔管[12]；本组患者术中全部进行超滤，平均超滤1869.44 ml，以至于术后呼吸机辅助时间和监护室停留时间都不长。当然，术中充分排气也是非常重要的，开放前通过变动体位和鼓肺进行心内排气，开放后再通过左心吸引、主动脉根部倒吸、间断鼓肺等方式排气，适当提高灌注压力对排除冠脉内的气体也是有益的，最后通过食道心脏彩超确认心内无气体后才逐步停机。停机后，我们常规用血液回收机回收术野渗血和机血，平均回收312.22 ml，减少了库血的用量(未输血患者7/18，38.89%)，也避免因大量输入异体血导致的血源性传染病；也有报道证实回收的自体血较库存异体血细胞活性高，携氧能力强，有利于患者术后恢复[13]；因为自体血中有肝素抗凝，输完自体血后可能导致ACT延长，个别患者会增加术后引流量，需要用鱼精蛋白中和肝素。

综上所述，通过股动、静脉插管建立外周体外循环进行右侧胸骨旁纵行小切口主动脉瓣置换术安全有效，体外循环管理的关键是维持充分的静脉引流和灌注流量，同时注意心、脑、肺、肾等重要脏器的保护。