腹腔镜在骨盆骨折手术治疗中的应用

李光荣，代勇军，李鸿旭，汪炜成，聂 钧

(四川省罗江县人民医院骨科，四川 罗江 618500)

骨盆骨折是临床骨科较严重的骨折类型，因解剖位置的特殊性，极易发生大出血导致休克，严重者可危及患者生命安全，是目前临床上极为重视的问题[1，2]。近年来，由高能量损伤所致的骨盆骨折逐年增多，且由于该部位特殊的解剖结构和骨折特点，对于B型、C型骨折手术恢复骨盆环解剖结构，使骨盆重获稳定，能够在很大程度上降低伤残率，提高患者生存质量，减少并发症发生[3，4]。传统手术切开复位，钢板或螺钉固定，其手术入路有髂腹股沟入路、Kocher-Langenbeck入路、Pfrannsentiel入路、Stoppa入路、改良Stoppa、腹直肌旁等[5，6]。以上切口入路手术操作复杂，术后并发症相对较多，创伤大，出血多，患者恢复慢，术中视野受限，X射线暴露次数多[7，8]。随着医学技术的不断进步和发展，腹腔镜在外科的应用逐渐广泛化，本文研究在腹腔镜辅助下复位，钢板螺钉或空心钉内固定手术治疗骨盆骨折，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年2月至2018年2月我院收治的25例骨盆骨折患者，男15例，女10例，年龄30～70岁[(56.6±5.26)岁]。致伤原因有交通伤14例，坠落伤6例，砸伤5例；其中骨盆骨折按Tile分型有B2型4例，B3型2例，C1型9例，C2型8例，C3型2例。纳入标准：①符合临床上骨盆骨折明确诊断标准[9]；②均根据临床症状、体征、并结合髋部，骨盆DR片，CT扫描，二维三维成像等相关辅助检查确诊；③均符合手术指征且在腹腔镜辅助下复位，采用钢板螺钉或空心钉内固定手术治疗；④经医院伦理委员会批准；⑤患者及家属均知晓本研究并签署知情同意书。排除标准：①处骨盆骨折外存在其他部位骨折者；②存在其他骨盆疾病者；③下腹部开放手术史，以及其他手术禁忌证的患者；④既往骨盆骨折病史及盆腔疾病者；⑤临床资料不完整或缺乏准确性者。

1.2 手术方法①术前12小时禁饮禁食，术晨清洁灌肠，术前结合DR片及CT，于骨盆标本拟固定部位，预弯塑形拟内固定的骨盆钢板(图1)，各型空心螺钉等备用，特制加长直径2.8 mm钻头，加长钻头用套筒，加长改刀；②全身麻醉后，患者仰卧位，患侧臀部垫高，足高头低位15度，患侧髋关节屈曲10度；③常规消费铺巾，于脐下约1.0 cm处切开一长约1.5 cm横行切口，切开皮肤，皮下组织，深筋膜，沿腹白线纵行切开，钝性剥离到达腹膜外脂肪组织，动作轻柔腹膜外向骨折方向钝性剥离，置入Trocar，缝合固定(图2)，注入CO2建立盆腔腹膜外局部气腹，在腹腔镜监视下，分别于耻骨联合上2.0 cm处及患侧腹部脐与髂前上棘连线上1/3处分别切开长约1.0 cm的切口，分别置入Trocar及操作系统，向骨折方向钝性分离，形成一定的可操作空间。腹腔镜监视下，钝性+锐性显露耻骨联合及耻骨上支，辨别腹壁下动脉与闭孔动脉的吻合支，即“死亡之冠”，镜下游离，结扎并切断，同时保护闭孔及髂外血管，充分显露耻骨联合至骶髂关节的真骨盆部分，再切断髂耻筋膜并剥离四边体，显露骨折部位[10]；④腹腔镜监视下，采用撬拨、挤压分离或利用钢板挤压、推顶、提拉等方法复位，预塑形的骨盆钢板，于骨盆內缘适当放置，镜下钻孔，拧入螺钉，进行钢板固定(图3)。对于伴有髂骨翼骨折者，复位后，采用通道技术，空心螺钉固定(图4)[11]；⑤对伴有骶骨骨折或者骶髂关节脱位者，采用骶髂螺钉或髂后上棘处小切口，桥状钢板固定[12]。术区内常规放置血浆引流管，留置24～48小时引流量少于50 ml后拔除；⑥术后加强补液支持，维持水电解和酸碱平衡，24小时预防感染，低分子肝素抗凝、病情稳定后，指导下早期行康复锻炼，促进关节功能恢复。

图1 骨盆标本预弯钢板

图2 置入Trocar及操作系统

图3 术中镜下情况

图4 术后DR片情况

1.3 观察指标记录切口长度、术中出血量、术后切口愈合情况、并发症发生情况及患者满意度，定期拍摄骨盆DR片，观察患者骨折愈合时间及内固定情况。根据Matta影像学评分标准对患者骨盆复位情况进行评价[13]。以移位<1 mm为优，移位1～3 mm为良，≥3 mm为差。患者满意度分为非常满意、满意、基本满意及不满意，总满意率=(非常满意+满意+基本满意)/总例数×100%。

2 结果

2.1 手术情况25例患者手术时间80～150分钟[(98.68±8.62)分钟]；所有患者术中视野清晰，组织结构清楚；切口长度3～5 cm[(4.10±0.624)cm]；术中失血量50～200 ml[(75±8.62)ml]，无输血病例。

2.2 术后情况25例患者随访时间2～12月[(7.86±1.42)月]，均在术后3～5月[(4.26±1.10)月]骨折愈合。随访结束后骨折复位优18例(72%)，良6例(24%)，差1例(4%)，优良率96%。

2.3 并发症发生情况术后至随访结束，25例手术患者均未发生神经及血管损伤、切口相关并发症、钢板螺钉松动，断裂及复位丢失等。

2.4 患者满意度随访结束后25例患者中非常满意12例(48%)、满意8例(32%)、基本满意3例(12%)、不满意2例(8%)，总满意率为92%(23/25)。

3 讨论

微创、精准是外科发展的方向，也是外科医生追求的目标。传统骨盆骨折手术复位内固定，通常采用髂腹股沟或下腹部切口入路，髂腹股沟入路是治疗骨盆骨折的前方入路，该入路充分显露骨盆的前方及内侧，保留外展肌群，有术后康复快及异位骨化发生率低等优点[14]，但是同时存在部分缺点，如手术过程中不能完全显露骨盆以及髋臼四边体，导致手术难度增加，手术时间长，切口长度大，出血量多，术后患者易发生腹外疝，股神经、股外侧皮神经麻痹、尿路感染等并发症，此外髂腹股沟入路技术不易掌握，手术难度高[15]。另外髂腹股沟入路经切口显露腹股沟管，股动静脉、股神经、股外侧皮神经等重要血管神经组织，需要暴露3个手术“窗口”方可提供术中足够的手术视野。目前推崇的Stoppa，改良Stoppa[16]，腹直肌旁入路虽然能解决髂腹股沟入路的缺点，但是仍然属于开放手术范畴，切口相对较大，影响美观，出血量相对大。近年来国内外学者采用微创钢板，通道技术(机器人，导航系统)[17]内固定骨盆骨折，但前者仍有相对长度的手术切口，而后者受设备(机器人，导航系统)限制，基层医院难以普及。

临床上跨学科，跨专业技术，设备整合应用并不多见。而本组研究结果显示，采用腹腔镜辅助进行治疗的骨盆骨折患者术中出血量较小，未出现任何并发症，术后骨折愈合时间短，且术后骨折复位具有较高的优良率，与既往研究结果[18]一致。结合以往文献资料[19]可知，利用普外科腹腔镜，微创，腔内操作等特点，进行盆腔腹膜外操作，手术视野良好，镜下能清楚进行骨折部位暴露，利用撬拨、挤压、分离、临时螺钉、体外复位钳或者钢板螺钉挤压、推顶等手段进行骨折复位，特制加长直径2.8 mm钻头及特制配套套筒、加长改刀，并最终用钢板螺钉或者空心钉固定完成手术。且在腹腔镜下进行骨盆骨折复位，钢板螺钉内固定，操作简单，术野清晰，固定可靠，安全，对患者损伤小，出血少，手术时间短，无感染，切口不愈合等并发症发生，手术后恢复快，美观，患者满意度高，本组研究结果与其一致。另一方面，分析相关文献资料[20]可知，该手术操作学习曲线不长，基层医院设备普及，可作为有效的微创技术在临床应用。除此之外，本研究还显示，采用腹腔镜辅助进行骨盆骨折进行手术治疗的患者其对手术的满意度极高，更易被患者所接受，更值得在临床上推广使用。

综上所述，对具有手术指征的骨盆骨折患者，腹腔镜下进行复位内固定，术中可以清晰的显示手术视野组织结构，缩短切口长度，减少出血，减少组织损伤，缩短手术时间，且骨折复位固定可靠，患者恢复快和具有较好的满意度，值得临床上推广使用。