后腹腔镜下肾门后唇加肾窦内肾盂联合切开治疗肾盂鹿角形结石临床效果观察

欧元红，沈 霜，葛朝勇，魏 强

(1.四川大学华西临床研究院，四川 成都 610041；2.四川省凉山州中西医结合医院泌尿外科，四川 西昌 615000；3.四川省会理县人民医院泌尿外科，四川 会理 615100；4.四川大学华西医院泌尿外科，四川 成都 610041)

泌尿系统较为常见疾病之一为泌尿系统结石，其中肾盂鹿角形结石属于泌尿外科常见病以及多发病[1，2]。肾盂鹿角形结石亦有铸形结石之称，主要指填充肾盂与多个肾盏或所有肾盏的肾结石。肾盂鹿角形结石因为体积大，患者常合并复杂多发小结石，故其治疗一直是泌尿外科难点。现阶段，治疗肾盂鹿角形结石的手术方法较多，但均具有一定不足，特别对于合并感染患者，难度更大[3]。随着腹腔镜技术不断发展，其在肾盂鹿角形结石治疗中亦得到了有效应用。本文探讨后腹腔镜下肾门后唇加肾窦内肾盂联合切开治疗肾盂鹿角形结石临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年1月至2018年1月会理县人民医院与凉山州中西医结合医院收治的52例肾盂鹿角形结石患者，纳入标准：①与《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[4]中肾盂鹿角形结石诊断标准相符；②均行后腹腔镜下肾门后唇加肾窦内肾盂联合切开手术治疗；③临床诊治资料完整；④对研究完全知情，并签署知情同意书。排除标准：①合并血液系统疾病或者感染性疾病；②拒绝参与本次研究者。男27例，女25例，年龄14～72岁[(49.23±5.67)岁]；病变部位：左侧28例，右侧25例，双侧1例(马蹄肾)；鹿角形结石均于肾窦肾盂内，对于侧枝分布情况：上中下盏10例，上盏6例，下盏、中下盏及单纯处于肾窦肾盂内各8例，中盏13例；合并症：肾盂输尿管连接处狭窄3例，糖尿病3例，心血管疾病5例，慢性肺部疾病4例，其他合并症2例；包括肾内型肾盂45例以及中间型肾盂8例。

1.2 方法术前准备：对于急性尿路感染患者，需要预先予以抗菌药治疗3～5 d；对于高龄、合并高血压以及糖尿病等患者，必须完善心脏彩超与常规肺功能检查等，确保血压与血糖控制良好。

手术操作：采取全麻插管麻醉方法，指导患者健侧卧位，然后经患侧髂骨上缘以及腋前线靠近1肋尖处于腋后线靠近12肋尖处有效建立三个不同腹腔镜戳卡，并于腹腔镜引导下，彻底清除肾后以及腰大肌间相应肾周脂肪，确保肾脏后、腰大肌、肾门后唇部与输尿管上段完全显露。然后沿输尿管上段游离操作，显露肾盂外间隙，继续往肾窦内游离，获得最大肾盂邻近空间，并于腹腔镜下采用3.0可吸收缝线从患者肾门后唇中下份三分之一处，进行肾脏缝合(总共缝两针，使用“8”字缝合法)，然后沿缝合两针间，结合肾盂结石情况将患者肾脏切开1.0～2.5 cm，如果一针缝合切开无法满足实际情况，则需采取连续双排扣锁缝扎方法，先缝扎然后切开。待肾窦内肾盂完全显露，采用直角钳继续扩大肾盂邻近间隙，充分显露结石肾盂，然后弧形切开肾盂以及部分下盏，对于切开大小，应依据结石大小决定，其中结石巨大者，应尽可能往肾下盏切开，注意取石时切忌用蛮力。对于伴随感染有脓肾，则需经输尿管导管或者经红尿管采用双氧水以及碘伏液进行反复冲洗，再插双J管至肾盏内，最后间断缝合肾盂手术切口，确保双J管没有漏出切口，并以3.0可吸收线进行肾脏切口缝合，通过周围脂肪有效覆盖手术区域，在留置引流管之后，即可完成手术操作。见图1、图2。

图1 切开肾门后唇，显露肾窦内肾盂，并切开取石

图2 术后取出结石和切口对比

1.3 观察指标观察患者手术情况、术后恢复及并发症情况。

2 结果

2.1 患者手术情况52例患者均顺利取石，并且未阻断肾蒂，术后均未予以外引流术治疗，见表1。

2.2 患者术后恢复情况52例患者术后肾功能均正常，术后(4.12±0.42)d引流管拔出，术后7 d尿管拔出，术后2 d下地活动，住院(9.92±1.08)d。

2.3 患者术后并发症情况8例(15.38%)漏尿，其中7例3 d内自愈，1例2周未愈，对其更换双J管后消失。

表1 患者手术情况

3 讨论

临床治疗鹿角形结石术式主要包括体外冲击波碎石术、软镜碎石术、腹腔镜手术、 经皮肾镜碎石术以及开放手术等，这些手术的目的均为有效解除梗阻并且最大限度保护患者肾功能，尽量减少结石残留。其中体外冲击波碎石术是治疗直径小于20 mm肾盂结石临床首选方法，对于该术无法击碎或者因肉芽包裹不能排出结石，可采取软镜碎石术[5]。然而输尿管软镜具有易损坏特点，残石率相对较高。经皮肾镜碎石术可以弥补经尿道输尿管镜手术进镜困难方面的不足，亦避免了传统开放手术创伤大以及并发症多等问题，治疗成功率较高，临床效果好，但依然有穿刺损伤、肾脏切除以及严重出血等风险。目前临床对于腹腔镜手术方式是否适合用于治疗肾盂鹿角形结石尚无统一观点[6，7]。联合切口肾窦内肾盂以及肾后下段进行取石可用于肾盂鹿角形结石临床治疗，然而因追求一次性完全取石率，导致肾脏切开区域太大，损伤大，手术过程中出血多，患者输血率高，最终影响术后恢复进程。而在腹腔镜下进行该手术，则不用阻断肾动脉[8，9]。本次研究中切开肾脏实质(1.35±0.17)cm，对肾脏损伤小。此外，联合小切口或者联合膀胱镜软镜取石等手段，既可以完整取出结石，同时又能有效处理盏内存在的多发小结石，具有操作简单、微创、安全以及尽石率高等特点[10，11]。本次研究中，18例(34.62%)联合4～8 cm小切口取石，12例(23.08%)联合膀胱镜软镜取石，均一次性取净。经腹腔镜游离出患者肾门后唇以及肾盂邻近脂肪间隙，充分暴露关键部位，能结合具体情况联合小切口取石，亦能联合膀胱镜软镜等对策处理患者盏内多发结石。通过该类新“联合疗法”，可避免过度切开患者肾脏实质，有效减轻肾脏损伤，同时可降低术中出血以及输血风险[12]。本组病例中，术中出血量(189.64±21.39)ml，且仅3例(5.77%)输血，平均(400.12±45.63)ml。该术式还适合治疗合并感染肾结石患者，仅需控制急性感染情况即可开始手术。因为肾脏切开范围小，并于术中进行脓液减压引流，或通过双氧水与碘伏液进行反复冲洗达到杀灭病菌目的，术后感染情况更易得到有效控制，患者术后漏尿、迟发性肾出血与感染病情加重风险均降低[13]。本组病例中，仅8例(15.38%)漏尿，且程度较轻，可自愈或更换双J管后消失。此外，该手术还适合治疗伴随肾盂输尿管连接处梗阻患者，在腹腔镜引导下同时予以取石以及肾盂输尿管成形术，可于取石同时有效治疗结石病因，避免术后结石复发，减少肾功能损伤，本组病例中，一期完成取石以及肾盂输尿管成形术共5例，并且切口I期愈合，未发生梗阻现象。

对肾鹿角形结石采取本术式治疗优点包括：①常温下不用阻断肾蒂，不会造成肾缺血损伤，确保有足够时间处理患者鹿角形结石与其肾盏之中多发结石[14]。②手术过程中出血少，呈现清晰手术野，主要因为采取了以下有效方法：a.于输尿管上段有效判断并剪开肾窦部位脂肪包膜平面，然后沿肾盂外间隙逐渐分离到达肾门包膜隔，注意分离肾门包膜隔过程中往肾下盏方向，防止损伤位于上方并且横跨肾盂的相应肾后段动脉主干与细小分支而导致出血；b.确保肾实质切口位置在肾门后唇中下三分之一交界处，该部位属于无血管区，于该处切开肾实质可以对肾脏造成最小损害，获得完全显露同时切开肾盂效果，按照结石大小形状合理确定肾实质切口大小，从而达到最佳显露，并且防止损伤血管以保留患者肾脏组织。

综上，后腹腔镜下肾门后唇加肾窦内肾盂联合切开术可对肾盂鹿角形结石产生良好疗效，不用阻断肾动脉，对患者肾实质造成的损伤小，能够保护肾功能，患者术后康复快，具有积极应用意义。