机器人辅助救治严重地震伤骨盆骨折患者1例报道

朱宗东，魏 丹，袁加斌，廖 锋，肖成伟，胡 豇

(四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，四川 成都 610072)

1 病例资料

患者，男，56岁，因“地震中重物砸压30分，当地医院救治20小时”于2019年6月18日晚转入我院。患者被倒塌的墙体砸中，约半小时后救出，入当地医院时生命体征平稳，神志清楚，出现烦躁，诉胸闷，急诊CT检查主要提示骨盆骨折，在积极输液、输血的救治过程中，患者一般情况逐渐变差，伤后15小时，经5 g连线，多学科视频会诊，行双侧胸腔置闭式引流管，经由直升机转运我院继续救治。患者在当地医院已输注ARh(+)红细胞悬液34u，血浆2400 ml，血小板2治疗量，冷沉淀20治疗量，晶体及胶体7200 ml。入我院时体温不升，升压药维持血压，心率98次/分，114/82mmHg，气管插管，呼吸机辅助呼吸，立即组织多学科会诊，制定检查及诊疗策略，完成CT初步检查，入院当晚先行血管造影：①肝右动脉多发点状造影剂外溢及假性动脉瘤；②右侧腹壁下动脉、右侧臀上动脉分支、右侧臀下动脉分支(供应会阴部区域血管)、左侧臀下动脉分支(供应会阴部区域血管)均见点状造影剂外溢；并分别进行栓塞。再由肝胆外科急诊实施“剖腹探查+肝破裂修补术+腹腔冲洗置管引流术术”，术中见腹腔内、后腹膜、膀胱周围间隙及盆腔积血及血凝块共约3500 ml。患者膀胱内压由术前50 cmH2O降低到术后12 cmH2O，患者已知部位大出血得以初步控制。入院诊断：地震伤：①失血性休克；②胸腹部闭合伤；③多发血管损伤；④骨盆骨折：双侧耻骨上下支、右侧髂骨、右侧髋臼前份、骶骨右侧、右侧髂前下棘骨折及腹膜后血肿；⑤左桡骨远端及左尺骨茎突骨折；⑥阴囊血肿；⑦多器官功能障碍综合征。

患者入监护室复苏后，于6月20日即伤后60小时，患者病情初步稳定，考虑骨盆骨折类型，长时间应用骨盆带对皮肤软组织的压迫，不利于患者翻身等，经骨科讨论，拟定手术方案：全麻下行“机器人辅助下骨盆环多发骨折骶髂通道螺钉固定术+髋臼前柱通道螺钉固定术；右侧髂前下棘骨折切开复位通道螺钉内固定术；左桡骨远端骨折切开复位内固定术”。提请多学科综合讨论，获一致认可，同意积极实施手术，手术历时2小时，微创切口四处，每一微创切口出血5～10 ml，右髂前下棘切开复位内固定出血约100 ml；患者术中未输血，术后患者再入监护室复苏治疗。伤后第7天拔出患者气管插管，第8天开始自主进食，同时进行术后康复治疗。

机器人辅助下骨盆骨折通道螺钉手术：①依据患者入院CT检查，重建骨盆三维图像(图1)，在二维重建图像中进行术前通道安全性测量，并实施手术规划(图2～图4)。②术中机器人图像采集、手术规划及术中透视效果(图5)。③术后摄片像(图6)。④术后置钉位置像(图7)。患者入住我院后，共输入红细胞悬液10.5U，血浆1400 ml，血小板4治疗量，冷沉淀20治疗量，其中骨盆骨折术后仅输注红细胞悬液3.0U。

图1 骨盆三维重建像

图2 骶1通道螺钉术前规划图 a：入口位像；b：出口位像

图3 骶2通道螺钉术前规划图 a：入口位像；b：出口位像

图4 右侧髋臼前柱通道螺钉术前规划 a：出口位像；b：入口位像

图5 手术实施过程 a：术中图像采集；b：机器人术中置钉规划；c：术中置钉透视像

图6 术后摄片像

图7 术后CT重建像 a：骶1置钉二维重建像；b：骶2置钉二维重建像；c：髋臼前柱置钉二维重建像

2 讨论

2.1 地震伤特点地震主要发生于远离创伤救治中心的区域，各种建筑物瞬间倒塌，产生大量伤员。因基础设施薄弱，健康资源有限，区域内救治体系难以承担如此众多的救治任务。地震导致道路损毁又给伤员的运输及人道主义援助造成困难，致使重症伤员难以及时发现及救治，出现病情的延误判断，增加了致残致死风险[1]。地震震级越高，伤员到达医院的时间越晚；出现严重颅脑、胸腹损伤的伤员存活概率越小；而各种骨折伤员在地震伤中最多，随着时间推移，危重伤员也在增多；尤其对于合并严重骨盆骨折的伤员，就诊的延迟，大量失血后机体一系列病理变化，休克、低体温、酸中毒等，都给临床救治带来了诸多挑战；在病员运输能力受限的情况下，就近医疗机构的创伤医生早期进驻当地医疗机构，协助处理危重伤员，可以提升伤员救治的成功率；危重症伤员在有条件的情况下，转运至高级创伤中心，能明显提高救治成功率。

2.2 地震伤骨盆骨折特点及早期处置地震造成的骨盆骨折主要是建筑物倒塌砸压致伤，引发骨盆前后方或者侧方挤压，属Young-Burgess分型中APC型及LC型，在Tile分型中则为B型损伤，为容易出现血管损伤骨盆大出血的损伤类型[2]，在有条件的情况下，应于早期急救处理。在救治的第一时间，可给予骨盆带固定不稳定的骨盆环，起到初期稳定效果。在到达医疗机构后，骨盆骨折大出血采用动脉造影、破裂大血管栓塞，或采用盆腔填塞术治疗，虽存在一定争议，但早期明确生命体征及全身病情是关键。更多的创伤骨科医生认为，以静脉丛出血为主的骨盆骨折，采用腹-盆腔填塞，通过压力止血，效果满意，对明确有大血管损伤尤其是知名动脉损伤无效；而动脉栓塞的主要适应症是[3]，经充分液体复苏，伤员血压不回升甚至仍持续下降者；根据骨折类型，考虑动脉损伤为主的骨盆骨折大出血；已经栓塞，血压回升后再降低者等，微创且效果非常确切，可能带来的早期并发症是栓塞后组织缺血坏死以及深部感染等。该伤员为前后暴力APC受伤机制，Tile分型B型损伤，更易并发动脉出血。入我院前输红细胞悬液34U后，血压仍难以维持，结合伤员骨折类型，考虑动脉损伤出血可能性大，加之伤员已处腹内高压状态，填塞止血面临挑战，遂决定实施介入栓塞处理，造影检查提示，臀上动脉及双侧臀下动脉出血点均位于骨性骨盆环外周，而不是骨盆内，也验证了血管造影栓塞治疗方法选择的正确性。另一方面，针对地震伤中骨盆骨折产生的挤压，伤员双侧腰部、臀部大面积瘀斑形成，右侧重于左侧，阴囊肿大，骨盆环多出骨折，移位相对较轻，可能出现软组织损伤明显重于骨折本身，血管损伤可能先于骨折，而不是骨折引发血管损伤的可能。

2.3 骨科机器人在骨盆骨折中的应用该患者在早期急救过程中使用骨盆带临时固定骨盆环，起到了预期的固定效果。但双侧髋部皮肤长时间挤压，容易发生压疮，变闭合骨折为开放骨折；且在患者翻身过程中，骨折移位发生骨盆容积效应，造成反复出血，均不利于患者的救治。选择合适的手术时机，去除骨盆带，稳定骨盆环，保护髋周软组织，避免骶尾部压疮等，成为患者救治的一个重要节点。传统骨盆骨折采用大切口手术治疗，创伤大，出血多，适用于手术切口区域软组织条件好，患者一般情况稳定能耐受手术者。该例地震伤患者，耻骨联合区域及双侧臀部挤压伤，软组织条件差，影响手术切口选择，且患者一般情况尚未完全稳定，开放手术应属禁忌。而对于移位不大，可以实现闭合复位的骨盆骨折，则可采用经皮通道螺钉治疗，生物力学研究证实其强度满足治疗要求[4]，过去采用透视下徒手置钉，术者和患者都需要置于放射线暴露下，手术时间长，有时难以达到理想的置钉位置。

手术机器人[5]是现代科技发展的结晶，具有良好的可操作性，高度的精准性，在微创手术的过程中具有独特的优势，成为现代医学发展进步中不可或缺的成分。骨科机器人的应用，改写了严重骨盆骨折的手术时机，尤其适用于重症，或伴随Morel-lavallee损伤影响手术切口选择，不宜实施切开复位大手术，而通过微创手术可以作为阶段治疗或者最终治疗的患者。该患者术前完成骨盆CT平扫，测量各螺钉通道数据，明确通道方向及宽度、长度。在术中，采集入口位、出口位及侧位像，数据传输至机器人工作站，进行术中手术规划，将规划结果传输给机器人机械臂，在机械臂引导下，经皮植入螺钉。术后摄片及CT检查明确置钉位置准确，复位结果满意，与术前及术中手术规划吻合。术中微创切口四处，分别用于示踪器和三枚螺钉，每处切口显性失血在5～10 ml，每处手术切口仅缝合一针，手术精准、微创、快捷，同期实施了髂前下棘及桡骨远端骨折的手术治疗，历时120分钟，满足该骨盆骨折治疗需求，尤其是在不能实施开放手术的情况下，改变了手术时机，为患者后续的救治，供了必要条件。

本例地震伤伤员得到了全院相关专业高度重视，各部门均给予绿色通道，为伤员的及时诊治提供了诸多帮助，其多学科协作讨论、相关专业提供有益意见、以骨科机器人为代表的高科技在临床手术中的应用，可以在今后严重多发伤伤员中逐步推广实施。