增强MRI联合DWI序列诊断咽喉部恶性肿瘤侵犯甲状软骨与病理诊断的对照研究

李晓玲，魏鑫鑫，代文意

(南阳市中心医院 耳鼻喉一病区，河南 南阳473000)

咽喉部恶性肿瘤以鳞状细胞癌为主，其发病率位居头颈部恶性肿瘤的第2位。咽喉部鳞癌是上呼吸道和消化道恶性肿瘤患者死亡最主要的原因，占整个肿瘤相关性死亡比例的1%[1]。咽喉部恶性肿瘤早期临床症状与多种呼吸道、消化道疾病类似，常易被患者忽略，使得咽喉部恶性肿瘤患者的早期检出率低，大多数患者确诊时已是中晚期。咽喉部恶性肿瘤局限范围相对较小，晚期患者实施根治性手术也可取得一定的临床疗效[2]。手术方案的选择是根据侵犯周围组织的范围和程度决定，术前明确侵犯范围和程度有利于医生选择恰当的手术范围，避免实施过度切除而影响患者术后的正常生活。对于咽喉部恶性肿瘤肿瘤细胞侵犯范围的临床文献研究显示[3,4]，临床40%左右的肿瘤侵犯甲状软骨及环状软骨患者术前被误诊，误诊要么导致增加术中病理检查的几率，增加手术时间，要么导致过度切除喉部使患者丧失发音功能，要么不能有效切除侵犯部位而导致术后复发率增加。CT、MRI是较为常见的诊断肿瘤范围、浸润程度、转移范围的影像学手段，但对于软骨组织CT诊断较MRI诊断存在明显的劣势[5,6]。本研究采用增强MRI联合DWI序列诊断咽喉部恶性肿瘤患者侵犯甲状软骨并与病理诊断结果进行对照，分析增强磁共振成像技术(MRI)联合磁共振扩散加权成像技术(DWI)对咽喉部恶性肿瘤侵犯甲状软骨诊断结果与手术病理诊断结果的一致性，为提升术前诊断的准确性和手术方案选择提供可靠数据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年2月-2017年1月期间我院行根治性手术治疗的咽喉部恶性肿瘤患者216例为研究对象，其中男135例，女81例，年龄23-74岁，平均(53.47±5.32)岁；咽喉部恶性肿瘤部位：声门恶性肿瘤119例，下咽癌97例。纳入标准：(1)患者均首次诊断为咽喉部恶性肿瘤晚期，术前未进行放化疗或其他抗肿瘤药物治疗；(2)所有患者均符合手术指征，均行择期手术；(3)患者了解参加此次研究利弊，并愿意配合各项研究工作，签署知情同意书。排除标准：(1)佩戴心脏起搏器及神经刺激器者；(2)有动脉瘤手术史及颅内带有动脉瘤夹者；(3)有心脏手术史者，或带有人工心脏瓣膜者；(4)体内有金属异物或各种金属植入物者；(5)妊娠期、哺乳期女性；(6)有癫痫或癫痫史者；(7)有幽闭恐惧症史或幽闭恐惧症者；(8)有对比剂钆喷酸葡胺注射液过敏史者。

1.2 方法

所有患者术前均行咽喉部DWI序列和增强MRI检查，增强MRI检查：采用通用公司生产的ExciteⅡSigna3.0磁共振扫描仪，先对咽喉部病区实施MRI平扫，完成后保存并导出图像行增强MRI扫描。经肘静脉注射磁共振对比剂钆喷酸葡胺注射液(北京北陆药业股份有限公司生产，国药准字H10860002，规格：10 ml:4.69 g[以钆喷酸双葡甲胺(C14H20GdN3O10·2C7H17NO5)计])，剂量按照0.1 mmol/kg计算，静注后30 min造影立即行病区扫描，患者处仰卧位，后伸颈部，保持呼吸均匀平静，避免吞咽口水。扫描序列采用冠状位、矢状位、轴位的FRFSE序列T1WI、T2WI、sE-EPIDwI序列，扫描参数设置：重复时间：3000 ms，回波时间选择最小档，激励次数设置为16次，视野范围：22 cm×22 cm，层厚3 mm，矩阵重建：128×128。增强MRI扫描完毕后保存相关数据和导出图像，行扩散加权成像技术(DWI)扫描，根据患者增强显影情况，可适当增加共振对比剂，设置扩散敏感系数b值：1000 S/mm2。扫描序列、参数设置和患者体位同增强扫描。扫描完毕导出数据和图像。由两位经验丰富的医师分别读片，对所导出的平扫片、增强片及增强联合DWI序列片进行阅读，对肿瘤病变的大体形态、位置、是否侵犯甲状软骨等做出判断。按照下列标准判定肿瘤是否侵犯甲状软骨：平扫及增强MRI扫描判定肿瘤侵犯甲状软骨：(1)Tl加权像中甲状软骨为低到中等强度信号；(2)加权像中软骨信号强度接近与肿瘤信号强度；(3)增强T1加权像中软骨信号与肿瘤信号接近；增强MRI扫描联合TWI判断肿瘤侵犯甲状软骨：(1)在DWI中软骨为高信号；(2)软骨的表观扩散系数范围在(0.6-0.8)×10-3。患者均实施手术切除治疗，根据术前各项检查数据选择切除范围，采用全喉切除术治疗的患者取病理切除物中的甲状软骨行病理检查，采用部分喉切除术的患者，取甲状软骨切沿周围组织行术中冰冻切片病理检查，为医生确定手术切沿提供参考。

1.3 观察指标

以切除物病理诊断或术中冰冻切片病理检查结果为金标准，计算术前DWI序列及增强联合DWI序列诊断患者肿瘤侵犯甲状软骨的灵敏度、特异度和准确度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术结果

216例患者中，行全喉切除术者148例，行部分切除术患者68例。经术中甲状软骨切沿冰冻切片病理检查和术后切除物病理诊断，有78例患者肿瘤侵犯甲状软骨，检出率为36.11%。

2.2 增强MRI诊断肿瘤侵犯甲状软骨与病理诊断对照

增强MRI诊断肿瘤侵犯甲状软骨阳性62例，明显低于病理诊断78例，阴性154例，高于病理诊断138例，见表1。

表1 增强MRI诊断肿瘤侵犯甲状软骨与病理诊断对照(例)

2.3 增强MRI联合DWI序列诊断肿瘤侵犯甲状软骨与病理诊断结果对照

增强MRI联合DWI诊断肿瘤侵犯甲状软骨阳性64例，明显低于病理诊断78例，阳性152例，高于病理诊断，见表2。

表2 增强MRI联合DWI序列诊断肿瘤侵犯甲状软骨与病理诊断结果对照(例)

2.4 增强MRI、DWI序列诊断肿瘤侵犯甲状软骨灵敏度、特异度和准确度

增强MRI联合DWI序列诊断咽喉部恶性肿瘤侵犯甲状软骨的灵敏度、准确度、特异度分别为62.82%、89.13%和79.63%，高于单纯DWI序列诊断的55.13%、86.23%和75.00%，见表3。

表3 增强MRI、DWI序列诊断肿瘤侵犯甲状软骨灵敏度、特异度和准确度 (%)

3 讨论

在咽喉部恶性肿瘤患者术前诊断中，甲状软骨是否受累决定了肿瘤的T分期，正确的T分期对手术方案的选择，患者预后情况的评估都具有重要作用。美国癌症联合委员会(AJCC)第七版指南中对咽喉部恶性肿瘤临床分期的判断中，将肿瘤是否侵犯甲状软骨作为重要的分期参考值[7]。该指南认为甲状软骨内板受累为T3期，穿过甲状软骨累及外板为T4期。咽喉部恶性肿瘤分期对手术方案选择以及术后预后评估具有重要临床价值。过高的评估会导致全喉切除，过低的评估可能会导致局部肿瘤残留及复发[8,9]。因此术前判断甲状软骨是否受侵对患者治疗质量意义重大。喉部的甲状软骨板呈不均匀性骨化，CT诊断局限性较大，临床参考价值较低。MRI技术近年来在肿瘤诊断中发挥了重要的作用。文献报道MRI显示软骨侵犯的敏感性和特异性都高于CT诊断。

随着MRI技术的不断发展，MRI由最初的平扫，发展为增强MRI、扩散加权MRI序列。MRI的发展目标以不断提升MRI区分不同组织中分子运行的差异性为主，以期更真实的反应监测区域组织间的差异，区分正常组织与病理组织的差异，提高诊断的精度[10]。磁共振成像技术较之于其他影像学诊断技术而言，其显著优势即为良好的组织对比，增强了MRI发现病变的敏感性。但是，正常组织和病理组织间在弛豫时间方面存在较高的重叠，单纯的MRI平扫，正常组织与病理组织间的差异不是很显著，增加了定性诊断的难度，对于小病灶较易出现漏诊。增强MRI技术通过向监测区域注射对比剂，达到改变正常组织与病理组织的弛豫时间，从而放大组织信号强度，扩大两种组织间的差异从而增加识别度，提升诊断的敏感度。MR扩散加权成像(DWI)是20世纪90年代出现的MRI诊断新技术，我国于90年代中期引进临床应用。DWI是目前唯一能够检查活体组织内水分子扩散运动的无创性方法。尽管DWI可以用多种序列进行，但影响其组织信号衰减的因素基本相同。与未施加扩散敏感梯度场的相应序列相比，在DWI上各种组织的信号都在衰减，只是衰减的程度差异性更大。目前临床对于咽喉部恶性肿瘤是否侵犯甲状软骨的诊断技术存在较大争论，不同的诊断技术间的诊断准确度差异较大。已骨化的软骨皮质在T1W1、T2W2中都呈低信号，软腔内的脂肪在T1W1呈明显高信号，肿瘤侵犯软骨时为上述低或高信号区被中等信号的肿瘤组织所替代。MRI诊断肿瘤软骨侵犯的优势还体现在其可显示未骨化软骨受侵犯情况，未骨化软骨在质子像和T2W1像上仍呈中等或低等信号，而肿瘤组织则呈相对高信号。通过对此特征的辨别，可有效区分甲状软骨啊受侵犯。

本研究采用增强MRI扫描术联合DWI序列诊断咽喉部恶性肿瘤侵犯甲状软骨，结果显示，较之于单纯的增强MRI扫描术，联合诊断的敏感度、特异度和准确度明显提升，漏诊率降低，为手术方案的制定及患者术后预后治疗评估提供重要指导意义。

综上所述，增强MRI联合DWI序列诊断咽喉部恶性肿瘤侵犯甲状软骨灵敏度高，为制定合理的手术方案提供准确数据，具有较高的临床价值。