用不同浓度米库氯铵麻醉诱导对甲状腺手术患者术中肌电信号的影响

邹昀轩，张春璐，罗 婵，张晓丰，陈 鹏

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科,吉林 长春130033)

甲状腺手术过程中应用神经监测(intraoperative neural monitoring，IONM)技术，可以显著降低喉返神经损伤概率[1]。但全麻诱导中使用常规剂量的肌松药，是神经肌电信号监测的主要干扰因素之一。陈鹏等[2,3]提出了应用小剂量非去极化肌松药对该类手术患者进行麻醉诱导，实验证明了1倍ED95的顺式阿曲库铵、维库溴铵是神经监测下甲状腺手术的麻醉诱导的理想剂量。米库氯铵是短效非去极化肌松剂,有作用时间短，代谢快，作用后恢复迅速的特点，经常用于日间手术及短小手术[4,5]。本实验拟验证用不同剂量米库氯铵进行甲状腺手术麻醉诱导对术中喉返神经监测的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究得到医院伦理委员会准批，签署知情同意书。选择本院2018年12月至2019年3月择期行甲状腺手术的患者。入选标准准：年龄18-60岁，ASAI-Ⅱ级,甲状腺癌患者。排除标准：(1) 体重指数(body mass index BMI)<18 kg/m2或者>30 kg/m2(2)术前存在心血管、呼吸、中枢神经、泌尿、肝、肾等重要系统性疾病。(3)胆碱酯酶活性降低或者患有神经肌肉接头疾病的患者。(4)酗酒或者口服镇痛或者精神类药物。

1.2 麻醉方法

所有患者术前未使用任何药物，入手术室后开放外周静脉，监测五导联心电图、血压、脉搏、氧饱和度、呼末二氧化碳浓度、BIS。实验对象全麻诱导分别静脉推注咪唑安定注射液0.05 mg/kg、乐维静注射液1.5 mg/kg、福尔利0.2 mg/kg、舒芬太尼注射液0.5 μg/kg；Ⅰ组不使用肌松药物，吸入地氟醚直至呼气末浓度达到1.5MAC 后使用可视喉镜插入喉返神经监测导管；Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组分别给予米库氯铵0.08 mg/kg(1倍ED95)、 0.12 mg/kg(1.5倍ED95)、 0.16 mg/kg(2倍ED95)，3 min后使用可视喉镜插入喉返神经监测导管。气管插管选择加强型神经监测导管(Medtronic Xomed 公司，美国)。麻醉机参数设置：潮气量6-8 ml/kg、吸呼比1∶1.5、呼吸频率12次/min。术中采用吸入地氟醚维持，MAC维持在1.2-1.4。所有患者术中不追加任何肌肉松弛药物。气管插管均由具有五年以上插管经验的麻醉医师完成。

1.3 收集数据

(1)收集患者麻醉诱导前1 min(t1)、诱导后1 min(t2)、插管即刻(t3)、插管后1 min(t4)、插管后3 min(t5)的心率、血压值。

(2)收集插管条件评分，气管插管条件采用Cooper评分法评定(见表2评分)：0-2分是差，3-5分是一般，6-7分是良好，8-9分是优秀。

表2 Cooper法气管插管条件的评分标准

(3)采用NIM-Response3.0神经肌电监测仪(Medtronic Xomed 公司，美国)监测手术过程中喉返神经诱发的肌电位，从手术开始，到喉返神经分离，通常为给药后30 min，连续7次监测神经肌电信号值。

1.4 统计分析

2 实验结果

2.1 一般结果

4组患者性别、体重、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 患者心率血压

给药前及给药后各组实验对象血压、心率无统计学差异(P>0.05)。在插管即刻Ⅰ、Ⅱ组与Ⅲ、Ⅳ组相比血压、心率波动较大(P<0.05)，Ⅰ组与Ⅱ组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅲ组、Ⅳ组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3-5。

表3 四组患者收缩压比较(均数±标准差)

注：a：与Ⅰ组相比，P<0.05；b：与Ⅱ组相比，P<0.05；c：与Ⅲ组相比，P<0.05；下同。

表4 四组患者舒张压比较(均数±标准差)

表5 四组患者心率比较(均数±标准差)

2.3 Cooper评分Ⅲ组和Ⅳ组明显高于I、Ⅱ组(P<0.05)，Ⅰ组与Ⅱ组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅲ组、Ⅳ组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

2.4神经肌电信号波幅值在各时点与Ⅰ、Ⅱ组相比较， Ⅲ组明显降低(P<0.05)，但波幅值可以满足手术对喉返神经的监测需求,Ⅳ组在30 min、35 min时点信号缺失，40 min后各时点与Ⅲ组比较明显降低(P<0.05)，见表7。

表6 四组患者气管插管条件的比较(例)

表7 四组患者手术不同时间时诱发肌电位的比较(均数±标准差)

3 讨论

喉返神经(RLN)损伤是甲状腺手术术中发生率最高的并发症，单侧喉返神经损伤可能导致患者声音嘶哑、发音费力；术后虽然可以由健侧代偿，但仍然无法恢复其原有音色。双侧喉返神经损伤可导致呛咳、误吸、声嘶、失音、呼吸困难、严重时甚至窒息死亡[6]。手术过程中采用神经监测(IONM)技术可以明显降低喉返神经损伤概率。麻醉诱导时非去级化肌松剂的合理使用是喉返神经监测技术开展的关键。本实验应用不同浓度米库氯铵进行麻醉诱导，在满意的气管插管条件与良好的神经肌电信号之间寻求一个平衡点，获取该类手术米库溴铵最佳的麻醉诱导浓度。

实验结果处理分析，在气管插管瞬间：Ⅰ、Ⅱ组与Ⅲ、Ⅳ组相比较，心率、血压数据明显增高(P<0.05)；Cooper评分情况：Ⅰ、Ⅱ组与Ⅲ、Ⅳ组相比较，气管插管评分明显增高(P<0.05)，Ⅰ、Ⅱ组的气管插管条件较为困难，两组患者均出现不同程度的体动、呛咳、声门开放差的情况；神经肌电信号波幅值显示：Ⅰ、Ⅱ组手术期间神经肌电信号值都非常理想，Ⅲ组相对于Ⅰ、Ⅱ组而言，神经肌电信号有所下降(P<0.05)，但信号值均在500以上，仍然可以满足手术中对喉返神经监测的需要;而Ⅳ组在插管后30 min、35 min 肌电信号缺失，40 min后获得神经肌电信号，但波幅值较低，不利于术中对喉返神经损伤的评估。实验结果原因分析：(1)虽然米库氯铵是一种短效的非去极化肌肉松弛药物，但是它起效时间慢，为2-2.5 min，产生的肌肉松弛效果与时间及浓度呈相关性。米库氯铵的ED95 范围为0.06-0.09 mg/kg，2倍 ED95 剂量下 2 min-2.5 min 内可以产生良好的气管插管条件[7]。郭晨[8]等报道，米库氯铵剂量增加至0.25 mg/kg 可以明显缩短起效时间，给药1.5-2.0 min内可以产生良好的气管插管条件。孔雪[5]等研究发现0.3 mg/kg 米库氯铵作用完全恢复时间较0.2 mg/kg更长(36.8±8.6 min vs 30.5±6.1 min)。本实验诱导时，与镇静镇痛药物起效峰值期不同步，Ⅰ、Ⅱ组使用小剂量的米库氯铵，起效时间会相对延长,可能会导致插管时的循环系统不稳定，导致血压、心率明显上升，同时由于小剂量米库氯铵肌松效果弱导致Cooper评分较低，插管条件差。而Ⅳ组与Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组的比较情况也证明米库氯铵的量-效关系，2倍ED95的米库氯铵作用时间长于1.5倍 ED95的作用时间，这可能是导致Ⅳ组在诱导后35 min内未能测得肌电信号的主要原因。(2)本实验是以吸入麻醉维持的，米库溴铵的神经肌肉接头阻滞作用可被吸入麻醉药物强化。有研究表明如果七氟烷或者地氟烷麻醉达稳态，建议米库氯铵的首剂剂量减少，最大可减少25%，2倍的ED95可达到完全的肌肉松弛状态。从手术开始到喉返神经暴露本院外科大夫均在20 min左右，2倍ED95或者更大剂量的米库溴铵会对肌电信号产生影响。(3)非去极化肌松药物的ED95，是通过监测拇收肌获得的，而不同肌群对药物的药效动力学不同。而与插管更相关的肌肉(膈肌、咀嚼肌和喉内收肌)血流更为丰富，肌松药分布和消除比血流量较低的拇收肌群速度更迅速[9,10]。

因此0.08 mg/kg诱导剂量的米库氯铵用于诱导时，虽然肌电信号较好但是不能完全满足气管插管条件，插管即刻循环波动明显；0.16 mg/kg诱导剂量会干扰神经肌电信号的获取；甲状腺手术麻醉诱导应用0.12 mg/kg米库氯铵既可以得到较为良好气管插管条件，又可以对喉返神经进行有效的监测。