中国Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌县域医师诊疗指南-内科部分（2019版草案）

2019-08-29中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会内科专委会

中华结直肠疾病电子杂志 2019年4期

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会内科专委会

国家癌症中心2019年发布的数据显示，2015年我国结直肠癌发病率排名恶性肿瘤第3位，死亡率排名第5位，其发病率及死亡率呈上升趋势。导致我国结直肠癌死亡率居高不下的主要原因，与基本诊疗规范落实欠缺，整体诊治水平偏低有关。虽然目前国际和国内有诸多肠癌诊疗指南，但我国县域级医院由于设备、人员、科室、资金配置等均相对落后，无法严格按照国际指南进行诊治。而县域级医院服务人群基数大，为多数结直肠癌患者的初诊单位，因此制定适合于县域级医院的结直肠癌诊疗指南尤为重要。在所有结直肠癌中，Ⅱ～Ⅲ期肠癌占绝大多数，提高Ⅱ、Ⅲ期肠癌的诊疗水平对结直肠癌总体生存率的提高至关重要。为进一步规范临床诊疗行为，提高基层医疗服务质量，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会内科治疗专委会起草、讨论、修订并最终发布2019中国Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌县域医师诊疗指南，对内科治疗部分提出如下建议。

一、结肠癌术后辅助化疗路径

结肠癌患者术后是否需要辅助化疗，及方案如何选择，主要依据术后病理分期。Ⅰ期结肠癌术后复发风险极低，不能从辅助化疗中获益，因此不推荐辅助化疗。部分Ⅱ期患者和所有Ⅲ期患者需接受辅助化疗，具体应结合复发风险、患者体能状况等因素综合决定。

1. Ⅱ期结肠癌

Ⅱ期结肠癌患者接受根治性手术之后，根据T分期，是否具有高危因素及微卫星状态（MSI），制定辅助化疗方案（表1）。

表1 Ⅱ期结肠癌辅助化疗推荐

说明：

1）70岁以上或体能状况不佳，无法耐受双药化疗的患者，如微卫星稳定可予单药氟尿嘧啶或卡培他滨化疗或观察；如微卫星不稳定或状态未知，建议观察。因Ⅱ期MSI-H或dMMR结肠癌患者不但无法从单药氟尿嘧啶辅助化疗中获益，反而会引起生存受损［1］。

2）术后辅助化疗开始时间：术后3～4周如恢复良好，即可开始辅助化疗，开始化疗时间以不超过术后2个月为宜。

3）术后辅助化疗持续时间：高危Ⅱ期结肠癌患者术后如接受CapeOx方案，研究表明3个月辅助化疗的疗效不劣于6个月，因此可结合患者意愿、治疗耐受性等缩短治疗时间至3个月；如接受mFOLFOX方案或单药氟尿嘧啶治疗，则仍建议行6个月辅助化疗［2］。

4）微卫星状态（或错配修复蛋白）检测推荐采用免疫组化方法或PCR方法。如本医疗机构无法检测，可推荐到上一级医院进行检测。化疗前如无法明确微卫星状态，原则上应予双药联合化疗。

2. Ⅲ期结肠癌

Ⅲ期结肠癌患者从辅助化疗中获益可能性较高，降低疾病复发及死亡风险。与单药氟尿嘧啶相比，氟尿嘧啶类药物联合奥沙利铂能进一步提高无病生存率，因此目前推荐Ⅲ期结肠癌患者术后接受含奥沙利铂的双药联合化疗，包括mFOLFOX或CapeOx。对不能耐受奥沙利铂的患者或70岁以上患者可选择单药氟尿嘧啶或卡培他滨治疗。

关于辅助化疗的疗程，高危Ⅲ期肠癌患者（T4或N2）需接受6个月的辅助化疗。低危患者（T1-T3，N1）如接受CapeOx方案，3个月辅助化疗的疗效不劣于6个月，因此可结合患者意愿、治疗耐受性等因素缩短治疗时间至3个月；如接受mFOLFOX方案或氟尿嘧啶类单药治疗，则仍建议行6个月辅助化疗（表2）［3］。

表2 Ⅲ期结肠癌辅助化疗推荐

以下药物不推荐用于结肠癌的辅助治疗：

●化疗药：替吉奥、伊立替康；

●所有的分子靶向药物：贝伐珠单抗、西妥昔单抗、瑞戈非尼、呋喹替尼等；

●所有的免疫检查点抑制剂。

二、直肠癌术后辅助化疗路径

直肠癌的术后辅助化疗需考虑如下因素：肿瘤位置（高、中、低），分期，以及术前是否接受了新辅助放化疗。术前未行盆腔MRI的患者，有条件者术后化疗前应行MRI检查。

1. 高位直肠癌：肿瘤下缘距肛缘10～15 cm的直肠癌，术后辅助治疗参照结肠癌。

2. 中低位直肠癌：肿瘤下缘距肛缘0～10 cm的直肠癌。Ⅰ期患者术后无需辅助化疗。Ⅱ期或Ⅲ期中低位直肠癌的标准治疗策略为：术前新辅助放化疗＋手术＋术后辅助化疗［4］。如术前评估为T4或N＋，或直肠系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）阳性，则不建议直接手术，需接受新辅助放化疗［5］。

（1）术前接受新辅助放化疗的患者

根据术后分期选择术后辅助化疗方案（表3）。

（2）术前未接受新辅助放化疗的患者

有术前新辅助放化疗适应证的患者，如术前未行新辅助放化疗，术后应补充辅助放化疗，可在术后辅助化疗之前或辅助化疗期间进行。围术期治疗时长为6个月，方案参照表3。