3D腹腔镜下直肠癌根治术中植物神经保护的研究

杜涛 傅传刚

近20年来腹腔镜手术取得了迅猛发展，腹腔镜全直肠系膜切除术（total mesorectal excision,TME）目前已在国内广泛推广，2016年出版的NCCN《直肠癌临床实践指南》以2A类证据推荐直肠癌可以选择腹腔镜手术。然而，TME术后盆腔植物神经损伤仍具有较高的发生率。与传统的2D腹腔镜手术相比，3D腹腔镜还原了真实的三维立体手术视野、出现了纵深感，腹腔内组织器官的解剖立体化，层次分明，因而更容易进行分离、切割和缝合等外科操作。因此，3D腹腔镜手术更能清晰的显露直肠周围层次，减少盆腔植物神经的损伤。近两年来本中心开展了3D腹腔镜下TME手术千余例，本文将讨论植物神经保护的经验和技巧。

一、直肠癌术后功能损伤现状

研究表明，TME术后出现排尿功能与性功能障碍发生率分别高达10%～33%和11%～85%，包括排尿功能障碍和射精、勃起障碍［1-2］。日本学者土屋周二在佐藤等的研究基础上于1983年率先提出了保留盆腔植物神经（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）手术的概念，根据肿瘤的位置、淋巴结转移及神经保护的程度将PANP分为四型：Ⅰ型完全保留盆腔自主神经；Ⅱ型保留双侧盆丛；Ⅲ型保留单侧盆丛；Ⅳ型完全切除盆腔自主神经［3］。大量实践证明，PANP术显著降低了术后排尿功能与性功能障碍的发生率，Ⅰ～Ⅳ型术后排尿功能障碍发生率分别为11.1%、38.5%、77.1%和77.8%；Ⅰ型术后射精障碍发生率为30.6%，Ⅱ～Ⅳ型几乎100%；勃起功能障碍则与手术方式有关（低位前切除术和柱状切除术），发生率约为14.0%～43.0%［4-5］。然而在临床实践中，由于部分术者未能熟练掌握盆腔筋膜的层次及自主神经的解剖，对于植物神经的保护仍显不足。

二、盆腔植物神经的解剖

盆腔的神经由交感神经和副交感神经组成。来自交感神经的腹主动脉丛左右干下行，在第3腰椎水平、腹主动脉前方与L1～3内脏神经汇合，包绕肠系膜下动脉根部，形成肠系膜下丛，其部分纤维继续下行至骶骨岬水平与腰3、4交感神经节前纤维构成上腹下丛（图1）。上腹下丛位于腹主动脉分叉处、左髂总静脉和骶正中血管以及第5腰椎和骶岬的前方，其与肠系膜下动脉及其周围的肠系膜下丛之间有疏松结缔组织，可较容易将它们分离，是术中的天然操作窗。上腹下丛约在骶骨岬水平分为左、右两支，即左、右腹下神经，损伤此段神经容易引起射精功能障碍。腹下神经与来自S2～S4前支的盆腔内脏神经汇合，形成下腹下丛即盆神经丛，下腹下丛自直肠两侧发出神经纤维支配膀胱、前列腺、精囊腺等脏器，损伤此神经易引起勃起障碍（图2）。

图1 上腹下丛神经的显露

图2 盆腔自主神经示意图

三、3D腹腔镜下PANP+TME的手术操作要点

目前国内外对于TME术中的神经保护除了PANP术以外，还有术中电刺激神经监测、神经示踪等方法［6］。这些方法有一定的价值，但其操作繁琐、效率偏低，因而临床应用较少。近来3D腹腔镜的出现以及对盆腔筋膜解剖的重新认识，使我们更加精细地进行PANP下的TME手术，从而最大限度地保护盆腔神经。

根据盆腔神经解剖的特点，笔者认为腹腔镜TME术中最容易损伤盆腔自主神经的部位包括：肠系膜下动脉根部、直肠后骶前间隙、直肠侧韧带前外侧、直肠前间隙及Denonvilliers筋膜的分离处，分述如下：

（一）肠系膜下动脉根部的处理

TME手术要求从肠系膜下动脉根部离断肠系膜下血管，而肠系膜下丛从根部包绕肠系膜下动脉、形成上腹下神经丛，过高的结扎水平容易损伤此处神经。两者形成矛盾对立，因而存在诸多争议［7-8］。目前国内外学者并没有形成统一意见，多数建议距离根部1～2 cm结扎肠系膜下动脉。笔者的经验是注意两个关键点：进入正确解剖间隙和一定的肠系膜下动脉牵引张力。首先，助手将乙状结肠充分展开，自骶骨岬水平“黄白交界线”切开乙状结肠系膜（图3）。此时不应着急向对侧或头侧拓展进入Toldt′s间隙，因为肠系膜下神经丛走行至骶骨岬下方分为左、右腹下神经前的一段神经丛非常纤细，肉眼常难以辨认，神经丛容易与Toldt′s筋膜的纤维丝相混淆，一旦进入错误的平面不容易及时发现。正确的做法是切开“黄白线”后继续向尾侧游离，直至进入正确的直肠后间隙，因为此处的间隙疏松而易于寻找。充分游离直肠后间隙并越过中线后，再转向头侧游离拓展间隙。此处需注意，正常的Toldt′s间隙内的纤维丝非常疏松，一旦感觉组织变得致密，则应立即停止操作，仔细辨认是否在正确平面，防止误损伤神经。

图3 “黄白”交界线和Toldt′s间隙

其次，游离到靠近肠系膜下动脉根部时，助手应充分牵拉乙状结肠系膜形成一定的张力，顺Toldt′s间隙可一直游离至动脉根部，并可见腹主动脉发出肠系膜下动脉夹角周围有许多网状纤维样组织，此处即肠系膜下丛移行为上腹下神经丛。需注意的是肠系膜下丛在根部包绕肠系膜下动脉，并与上腹下丛及淋巴管共同构成血管鞘，即使进入正确的Toldt′s间隙也很容易误伤神经。我们的经验是：打开乙状结肠右侧系膜时向头侧游离至肠系膜下动脉根部上方至少2 cm，显露腹主动脉前方筋膜，以便充分显露血管根部。随后向头侧拓展Toldt′s间隙至血管根部，仔细辨认可见致密的网状神经组织与血管主干间有一潜在的间隙，顺着此间隙用超声刀轻轻将网状纤维样组织往下推、裸化肠系膜下动脉根部，可避免损伤神经（图2，4）。随后距根部1 cm处离断血管，这样既能彻底清扫根部淋巴结，又可以最大程度保护神经。

图4 肠系膜下丛

（二）直肠后间隙的游离

肾前筋膜向下延续至盆腔，称为骶前筋膜，其与直肠固有筋膜之间的间隙称为直肠后间隙。目前公认的理想外科平面即直肠后间隙及其在直肠周围的延伸：后面为直肠后间隙，侧面为下腹下丛内侧的间隙。上腹下丛在骶前筋膜后方行走，约在骶骨岬水平分为相对粗大的左、右两支腹下神经，行走4～5 cm后紧贴直肠侧韧带（图5）。Kinugasa等［9］还认为，存在着腹下神经前筋膜。因此，进入正确的直肠后间隙是保护此处神经的关键。如前所述，进入直肠后间隙后先游离直肠后壁，利用3D腹腔镜的可旋转摄像头深入盆底，仔细辨认层次，沿直肠后间隙隧道式分离后，转向两侧游离，在接近两侧直肠旁沟皱褶时一般能见到相对粗大的双侧腹下神经，一般距离输尿管1～2 cm并与其伴行。对于一些神经显露不明显的患者不推荐“主动解剖”腹下神经，容易造成“人为性损伤”。正确的做法是：始终顺着直肠后间隙这一正确的解剖层面前进。

（三）直肠侧韧带的处理

图5 腹下神经

目前基于解剖学和胚胎学研究表明，直肠固有筋膜和骶前筋膜之间的直肠后间隙是TME的天然外科平面，直肠固有筋膜包绕直肠及系膜形成一个“封套结构”。从理论上讲，在这一环形的外科平面中唯一阻碍向尾侧游离的刚性障碍是直肠侧韧带。双侧腹下神经行走约4～5 cm后，紧贴直肠侧韧带下行包绕直肠壁形成盆丛。因此，在游离直肠侧壁的时候需靠近直肠系膜，一般距直肠侧壁1～2 cm范围内。需注意应当结合肿瘤位置、穿透深度及淋巴结转移等情况实施PANP，如肿瘤侵及浆膜或侧韧带有淋巴结转移可能，可行一侧保留或部分保留盆腔自主神经［10］。如果在侧方解剖过程中遇到致密结缔组织，则解剖平面应指向直肠固有筋膜内侧。此外，游离侧韧带时向对侧牵拉直肠壁时应轻柔，防止损伤细小的盆腔内脏神经。

（四）Denonvilliers筋膜的处理

腹膜返折以下直肠前壁的游离一直是TME手术的难点。因为盆丛在直肠前外侧发出多个纤细神经，支配膀胱、前列腺、精囊腺等脏器。因而，腹膜返折以下的直肠前壁游离时极易损伤此处神经，引起功能障碍。游离直肠前壁的技巧在于：遵循“后壁——两侧——前壁”的顺序，即先丛直肠后间隙向下游离至直肠骶骨筋膜即Waldyer筋膜，然后继续游离直至肛提肌水平。需注意，在S4水平以下直肠固有与骶前筋膜相互融合，此处需调整3D腹腔镜的可旋转头在直视下仔细游离，切勿损伤骶前筋膜后方的静脉丛及神经。由后方转向两侧时，沿两侧直肠旁沟切开直腹膜返折部。显露精囊腺以后，需注意超声刀行进的方向始终与“精囊腺尾部和腹下神经连线”保持一致。当游离至精囊腺尾部时，分离的方向应偏向内侧，因为泌尿生殖神经血管束位于前列腺包膜之外、Denonvilliers筋膜的外侧边缘，此处的神经损伤容易导致勃起功能障碍。另外，应尽量避免2点、10点方向位置的暴力牵拉，也容易损伤神经。

由于对胚胎发育和直肠周围筋膜的认识不同，目前有关Denonvilliers筋膜的解剖存在一定争议。Heald等强调直肠系膜的完整性，认为必须离断Denonvilliers筋膜，即从Denonvilliers筋膜的前方游离。而包括我国学者在内的多数人基于尸体解剖的研究认为：Denonvilliers筋膜分为前、后两叶，正确的外科平面应在前后叶间游离［11］。然而，在临床手术操作中多数患者前后叶融合紧密，即便3D高清腹腔镜也不能完全寻找两叶间的正常间隙。我们的经验：精囊腺和Denonvilliers筋膜间有一疏松间隙，正确的解剖应在此间隙内前进。其次，不能过于靠近精囊腺，因为NVB靠近精囊腺包膜，游离时应保留精囊腺包膜的完整性，防止损伤神经。当直肠前间隙分离至双侧精囊腺完全显露后，要横断Denonvilliers筋膜，否则容易导致出血并损伤支配精囊腺的神经。

综上，3D腹腔镜的问世让手术变得更直观、更精细，术者应充分了解盆腔筋膜的解剖层次及神经部分。此外，手术应轻柔、仔细，尽可能在达到TME原则的同时最大程度保护PANP。最后，应结合临床实际病例特点来决定PANP的程度，当肿瘤侵犯甚至突破直肠系膜筋膜时，若一味强调神经保护可能会增加肿瘤局部复发率，此时应以根治手术为第一原则。