横纹肌溶解症62例诊治分析

刘艳 应俊 吴红华 黄坚

横纹肌溶解症（rhabdomyolysis,RM）是指由各种原因导致横纹肌损伤，引起大量肌红蛋白、肌酸激酶（CK）及乳酸脱氢酶等细胞内成分进入血液循环，导致内环境紊乱及脏器功能损害的一组临床综合征[1-2]。肌红蛋白滤入肾小管可直接损伤肾小管，引起急性肾小管坏死或堵塞肾小管引起阻塞性急性肾衰竭。文献报道，约13%～50%RM 患者会发生急性肾损伤（AKI）[3-5]。RM 病死率与其病因及相应并发症密切相关，RM合并AKI患者的病死率明显高于不合并AKI的患者。大部分RM患者早期可因缺乏特异性的临床表现易被漏诊、误诊而延误治疗时机，因此早期诊断、早期治疗对RM患者的预后及并发症防治尤为重要[6-7]。现将本院收治的62例RM患者诊治情况总结分析如下，以供临床参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2018年11月本院收治的RM患者62例，其中男 45例（72.6%），女17例（27.4%）；年龄 14～84（33.53±17.44）岁。纳入标准[8]：（1）有引起肌肉损伤的原因及肌无力、肿胀疼痛、酱油色尿等肌肉损伤症状；（2）血清CK升高至正常的5倍以上；（3）血、尿肌红蛋白水平明显升高[6]。排除标准：既往有慢性肾脏病史、肌肉神经系统疾病或心肌梗死病史。根据有无合并AKI将患者分为RM-AKI组（13例）与非AKI组（49例）。合并AKI的诊断标准：根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）AKI临床实践指南[9]，符合以下情况之一即可诊断为AKI：48h内血清肌酐≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L），或血清肌酐≥基础值的1.5倍，且是已知或推断发生在7d之内，或持续6h尿量＜0.5ml/（kg·h）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法 回顾性分析RM患者病史，记录患者病因、性别、年龄、病程、首发临床表现、实验室指标（血常规、血肌酐、尿素氮、尿酸、CK、CK同工酶、乳酸脱氢酶、AST、ALT、血清肌红蛋白、尿沉渣红细胞计数等）、转归(治愈或转为慢性肾脏病或死亡)等。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。相关性分析采用Spearman相关。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病因分析 62例患者病因包括：剧烈运动45例，占72.6%，运动方式以跑步、动感单车、深蹲为主；药物毒物5例（降脂药物2例、有机磷农药1例、保健品1例、冰毒1例），热射病2例，黄蜂蜇伤2例，癫痫抽搐2例，细菌感染1例，肌肉外伤1例，食用小龙虾1例，不明原因3例。

2.3 临床表现 本组患者中出现不同程度的单或双侧肌肉酸痛、肿胀52例，主要累及腰背部和四肢肌肉；出现酱油色或浓茶色尿44例；出现肌力下降16例；4例患者入院时意识不清，呈昏迷状态；出现AKI 13例，表现为不同程度少尿、无尿、肾功能异常，其中AKI 1期4例，AKI 2期2例，AKI 3期7例。

2.4 实验室检查结果 62例患者血清CK[26 430（5 781.00，69 535.25）U/L] 、乳酸脱氢酶[1 219.05（468.49，1 890.85）U/L] 、肌红蛋白[572（319.00，830.75）ng/ml] 明显升高，同时伴有 ALT[253（126.2，337.4）U/L] 、AST[809.2（201，1 112）U/L] 升高。8例 AKI患者（61.5%）CK 峰值超过10 000U/L，但血肌酐水平与血清CK、肌红蛋白均无明显相关性（r=-0.106、-0.056，均 P ＞0.05）。RM-AKI组患者与非AKI组患者性别、血清CK、CK同工酶、乳酸脱氢酶和肌红蛋白水平等比较均无统计学差异（均P＞0.05）。RM-AKI组患者年龄大于非AKI组（P＜0.05），Hb水平低于非AKI组（P＜0.05），见表1。

表1 RM-AKI组与非AKI组患者性别、年龄及实验室检查结果比较

2.5 治疗与预后情况 62例患者均予病因治疗及补液、碱化尿液、还原型谷胱甘肽抗氧化、促进肾小管修复及维持水电解质平衡等。非AKI组患者给予上述治疗后肌肉酸痛症状2～3d后明显缓解，实验室检查指标如CK、肌红蛋白、ALT、AST等根据不同患者肌肉损伤程度恢复时间有差别，但均预后良好。RM-AKI组13例患者中7例予水化、碱化尿液等对症治疗，6例予连续性血液净化治疗，其中蜂蛰伤患者联合血液灌流治疗。经综合治疗，3例患者在急性期死亡，病死率为23.1%，其中2例为女性黄蜂蜇伤患者，1例为癫痫抽搐伴重症肺炎患者，3例均死于多器官功能障碍，且年龄均＞56岁，发病12h后才就诊。10例患者在住院4～15d后出院，随访3个月，3例转为慢性肾脏病，7例肾功能恢复正常。

3 讨论

RM病因复杂多样，一般可分为机械性因素和非机械性因素，前者主要包括挤压与创伤、过度运动、电击、癫痫发作、高温等；药物、毒物、感染、内分泌疾病、水电解质紊乱则是导致RM的常见非机械性因素[6，10]。此外，部分患者可同时存在导致RM的多种病因[7]，如药物中毒、昏迷等所致肌肉压迫有机械性因素参与，而癫痫发作与肌肉过度运动有关，同时可伴随药物、感染等其他非机械性因素，感染性或创伤性休克导致肌肉血管阻塞或灌注下降也是机械与非机械因素并存。虽然不同原因所致RM机制略有不同[10]，但共同途径都是细胞内钙离子超载，导致肌原纤维、细胞骨架及细胞膜蛋白破坏，肌细胞内的物质进入细胞外液和血循环，引起一系列生理病理变化。

研究表明过度体育锻炼和军事训练容易诱发运动相关性RM[11]。本研究中过度运动是引起RM的首要病因，占72.6%，该类患者主要为青壮年，既往均无基础疾病，运动类型以长跑、动感单车、深蹲为主，因此运动时要注意循序渐进，避免过度肌肉损伤致RM发生。他汀类降脂药物引起的RM相关报道亦多见[12]。本研究中有2例患者系他汀类药物所致，可能与影响胆固醇合成、诱导细胞凋亡的中间代谢消耗、阻滞肌细胞中氯离子通道有关。文献报道，降脂药物引起的RM多发生于肾功能不全、甲状腺功能降低及感染患者，且常规剂量即可诱发，因此慢性肾脏病患者应用降脂药物时应谨慎并适当减量[13]。

RM患者临床表现复杂，除受累肌群出现疼痛、肿胀、无力外，还可出现发热、恶心、呕吐等非特异性症状，甚至发生AKI，严重者可出现弥散性血管内凝血、循环衰竭、呼吸窘迫综合征等多脏器功能障碍，甚至死亡[1]。本研究中仅11.2%有典型的RM三联征：肌痛、肌无力、茶色尿。肌肉创伤或剧烈运动所致RM通常症状典型，临床上常容易诊断，而非机械性素因所致RM则较隐匿多样，临床表现不明显，更容易漏诊、误诊，因此需引起临床医生高度警惕[3]。

AKI是RM的严重并发症，其病理基础是急性肾小管坏死，可能的机制为肾血管收缩、肾小管阻塞及肌红蛋白的直接细胞毒性等，且3者相互作用[14-16]。肌肉损伤坏死，液体流入第三腔隙，有效血容量不足，肾血管收缩，肾血流急剧减少，肾小球滤过率降低，促进管型形成，加重肾小管缺血，进一步增加肌红蛋白对肾小管的毒性反应。尿肌红蛋白与TH蛋白相互作用形成管型，而低容量状态下肾血管收缩，加剧管型形成，另外横纹肌溶解时常存在高尿酸血症，在脱水、酸性尿时，尿酸结晶也参与加重肾小管阻塞，降低肾小球滤过率。肌红蛋白的降解产物游离铁可释放游离电子，导致细胞损伤，同时降解产生的Hb可诱发氧自由基生成，对肾小管上皮细胞产生脂质过氧化损伤。肌红蛋白诱导氧化应激反应及产生炎症介质，促进肾血管收缩及肾小管缺血。CK是反映肌细胞损伤最敏感的指标[17]，一般肌肉损伤后12h升高，1～3d达高峰，3～5d逐渐下降，但其与AKI的关系仍存在争议。Shieh等[18]发现血CK峰值与病情严重程度相关，CK＞15 000U/L者更易并发AKI。而多数研究认为血清CK水平对AKI预测价值可能不大，在脱水、酸中毒或脓毒症时，即使CK值较低，也易发生AKI[7]。还有学者发现血清肌红蛋白水平能更好预测AKI，血肌酐值是反映肌红蛋白对肾脏损害的评价指标[19]。本研究中患者血肌酐水平与血清CK及肌红蛋白均无明显相关性，可能与患者就诊时间较早，治疗及时，也可能与样本量较小有关。另外本研究发现RM-AKI组患者Hb较非AKI组患者明显降低。推测低Hb是RM并发AKI的危险因素之一，可能与低水平Hb引起氧化应激性损伤有关[20]，这还需要更大样本研究验证。

RM一旦确诊，应尽早纠正原发病或去除诱因，积极补液、水化，恢复血容量，增加肾小球灌注；同时碱化尿液，使尿pH保持在6.5～7，防止肌红蛋白管型形成，促进其排泄，防治氧化应激损伤，减少对肾小管的毒性反应，治疗过程中需监测尿pH、尿量、血肌酐、血钾等指标[21]。如病情进展至少尿、无尿时，需严格限制入量，尽早行血液净化治疗。连续性血液净化治疗对血流动力学影响小，可有效清除肌红蛋白、炎症介质、代谢毒素，维持内环境稳定，是RM并发AKI、严重电解质紊乱、酸中毒、容量负荷或合并多器官功能衰竭时的首选治疗方案[22]。肾小管损伤具有可逆性，本研究统计的患者中发生AKI 13例，6例予连续性血液净化治疗，其余患者均经补液、碱化、抗氧化等保守治疗后肾功能及肌酶谱迅速恢复正常，且年轻、运动相关、就诊时间早、无基础疾病和合并症的患者，肾功能恢复快，预后佳，而黄蜂蛰伤、高龄、未早期治疗者常合并多器官功能不全，预后较差。

综上所述，RM并非罕见病，RM所致AKI在临床上也并不少见，其病因多样，病情轻重缓急不一，若未发展至AKI预后通常良好。因此临床上应重视血常规和血生化等指标检测，早期诊断、治疗RM，如达到透析指征，尽早开始血液净化治疗以改善预后。