基层医院采用静脉溶栓技术治疗急性缺血性脑卒中的疗效分析

韦潋滟 徐冬娟

急性缺血性脑卒中是较为常见的神经系统疾病，该病是指由于局部脑组织血液循环障碍，引起动脉粥样硬化或血栓形成[1]。急性缺血性脑卒中患者临床症状一般表现为头晕、恶心、突发性昏迷、言语障碍以及肢体偏瘫等，严重影响患者生活自理能力[2]。急性缺血性脑卒中患者若符合溶栓条件，静脉溶栓治疗可作为一种标准治疗手段[3]。重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）安全性高，可以明显改善部分患者神经功能，器官功能恢复良好[4]。但对于基层医院来说，因条件有限，医患双方决断及溶栓谈话延误，化验、检查流程不畅，容易导致患者失去最佳溶栓治疗时机[5]。东阳市人民医院从2016年开始，带头将急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓技术在本市一些具备条件的基层医院推广应用，探索一套适合基层医院的溶栓流程，并运用PDCA循环管理[6]、品管圈、TPS（丰田生产方式）[7]等方法不断改善静脉溶栓流程，提高本市整体静脉溶栓率、缩短入院至溶栓时间（door to needle time,DNT），现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2016年1月至2018年3月在东阳市人民医院、东阳市横店医院、东阳市横店集团医院、东阳市巍山医院、东阳市中医院接受治疗的急性缺血性脑卒中患者 468例，分别为 291、45、43、50、39例，其中采用rt-PA静脉溶栓治疗的患者242例设为观察组，采用常规治疗的患者226例设为对照组。观察组男129 例，女 113 例，年龄 41～77（64.19±6.24）岁。对照组男 121 例，女 105 例，年龄 45～76（63.28±4.65）岁。诊断标准[8]：（1）急性起病；（2）神经功能缺损为局灶性，表现为一侧面部或肢体出现麻木或无力症状，出现语言障碍，神经功能缺损也可能为广泛性；（3）对症状或体征持续时间无限制（影像学检查发现缺血性病灶），或症状、体征（缺乏影像学检查）持续超过24h；（4）排除非血管性病因；（5）经头CT或MRI检查排除出血性脑卒中。纳入标准：（1）符合急性缺血性脑卒中的诊断标准[8]，通过CT或MRI检查确诊为急性缺血性脑卒中，并且早期未发现大面积急性缺血性脑卒中影像学改变；（2）年龄≥18 周岁；（3）发病时间≤4.5h；（4）脑功能损害的体征持续时间在1h以上，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分4～22分；（5）再次发病距前次发病时间≥3个月，且未遗留神经功能缺损体征。排除标准：（1）以往存在颅内出血，其中也包含可疑性的蛛网膜下腔出血；3个月以内发生过头颅外伤或脑卒中；3周内发生胃肠或泌尿系统出血，近2周内实施颅内椎管内手术，近1周内实施动脉穿刺；（2）近3个月内出现脑梗死或心肌梗死，但不包括老年小腔梗死；（3）较严重的心肺、肝肾功能和糖尿病；（4）体检发现患者活动性出血或外伤；（5）发病前48h内肝素治疗，活化部分凝血活酶超过正常参考限；（6）血小板计数在100×109/L以下，空腹血糖在2.7mmol/L以下；收缩压＞180mmHg以上，或舒张压＞100mmHg；（7）妊娠及哺乳期女性。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，见表1）。研究开展前，研究目的、治疗方法均让患者及其家属了解，均已签署知情同意书。

1.2 方法

表1 两组患者一般资料比较

1.2.1 治疗方法 两组患者在到达急诊5min内，询问患者病史，安排患者体检，并通知神经内科医生到场，在入急诊10min内给予头部CT检查，同时对患者实施床旁心电图、血压、采集血液标本，务必在45min内完成所有检查。两组患者均予以吸氧、开通静脉通路。观察组患者给予rt-PA静脉溶栓治疗，在静脉溶栓治疗前，向患者及家属详细讲解病情，告知其具体治疗方法以及采取这种治疗方法的优势和风险，由患者及家属自愿选择治疗方法，并签署知情同意书。就近在急诊室给予rt-PA（爱通立，德国勃林格殷格翰公司，批准文号：S20110051，50mg/支）0.9mg/kg（最大剂量不能超过 90mg），首先静脉注射10%的剂量，持续时间为1min，然后通过输液泵静滴其余90%剂量，持续60min。转入神经科病房后予以调脂、清除氧自由基、改善循环、保护线粒体、降颅压等治疗，并在溶栓后24h复查颅脑CT排除脑出血，并给予抗血小板聚集治疗。对照组患者给予常规治疗，主要内容包括抗血小板聚集、调脂、清除自由基、改善循环、保护线粒体、降颅压等。

1.2.2 疗效判定标准 采用中华医学会神经病学分会颁布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[9]推荐的NIHSS评分评估患者的临床神经功能缺损程度。发病14d后NIHSS评分减少91%～100%，定义为基本痊愈；NIHSS评分减少46%～90%，定义为显效；NIHSS评分减少18%～45%，定义为进步；NIHSS评分减少在17%以下或NIHSS评分增加，定义为无效。总有效率=（基本痊愈+显效）/总例数×100%。

1.2.3 观察指标 对比两组患者溶栓前、后12h，溶栓后7、14d NIHSS评分。对比两组患者治疗14d内不良反应发生情况，主要包括非症状性颅内出血、症状性颅内出血、泌尿道出血、牙龈出血。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[例（%）]

由表2可见，与对照组比较，观察组总有效率明显较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者溶栓前后的NIHSS评分比较 见表3。

表3 两组患者溶栓前后的NIHSS评分比较（分）

由表3可见，两组患者溶栓前的NIHSS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者溶栓后12h、7d、14d的NIHSS评分显著低于对照组，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。

2.3 两组患者不良反应发生情况比较 见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[例（%）]

由表4可见，两组非症状性颅内出血和症状性颅内出血比例差异无统计学意义（P＞0.05），观察组泌尿道出血和牙龈出血比例与对照组比较较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组对出现非症状性颅内出血的病例并未作特殊处理，14d后给予CT检查发现出血均被吸收。

3 讨论

急性缺血性脑卒中临床特点为突然发病，起病后几分钟内便可发生永久性坏死[10]。周围脑组织缺血区，对缺血的耐受持续时间相对较长。可逆性缺血转化为不可逆性梗死是一个逐渐发展的动态过程，在此期间，及时溶栓并恢复血液灌注，可以迅速挽救即将死亡的组织并减少缺血性脑卒中的范围，使预后得到改善，这段时间就称为治疗时间窗[11]。rt-PA由重组DNA技术产生的第二代血栓溶解药物[12]，属于糖蛋白的一种，其分子中有一个纤维蛋白结合点，能与纤维蛋白结合，它对血栓表面上的纤维蛋白具有良好的亲和力和特异性，当与纤维蛋白结合时，其触媒活性最高可增加2 000倍左右，可快速诱导纤溶酶原成为纤溶酶并溶解血栓[13-14]。同时，rt-PA对溶栓过程中的凝血系统影响甚微，它不会引起系统性纤维蛋白溶解，所以与出血相关的不良反应较少，很少对血压造成影响，抗原性较低，再闭塞的概率较低，安全性高[15]。相关调查发现[16]，rt-PA静脉溶栓治疗后3个月，相对于安慰剂和常规治疗，患者更容易获得良好预后，神经功能明显改善，住院时间明显缩短，器官功能恢复良好[17]。

脑卒中治疗关键是在治疗时间窗内快速溶栓，然而脑卒中类型、动脉粥样硬化程度、侧支循环、水电解质、酸碱平衡等因素，每个患者的治疗时间窗并不相同[18]。相关调查显示[19]，在发病后3h内开始rt-PA溶栓治疗可以改善3个月的临床结果，一系列大规模试验证实，rt-PA溶栓也可使发病在3.0～4.5h内的患者临床症状得到改善。目前，在基层医院中，如果不具备多模式CT或MRI影像筛查条件，可根据溶栓流程，在病情发作4.5h内接受rt-PA溶栓治疗[20]。本研究结果发现，rt-PA静脉溶栓总有效率与对照组比较明显较高，达到76%以上，提示rt-PA静脉溶栓可有效控制病情，具有显著的临床疗效。本结果显示，两组患者溶栓前的NIHSS评分差异无统计学意义；观察组患者溶栓后12h、7d、14d的NIHSS评分和对照组比较明显较低。这就提示患者接受rt-PA溶栓治疗后，神经功能缺损程度得到明显改善。

虽然静脉溶栓治疗大部分缺血性脑卒中患者的临床疗效显著，但仍有少部分患者发生不良反应。其中，颅内出血是主要并发症之一，本研究结果显示，两组患者治疗后，分别发生1例（0.44%）和2例（0.83%）症状性颅内出血以及4例和7例非症状性颅内出血。分析其原因，可能为以下几点：血管壁由于脑组织缺血受到损伤；脑脊液屏障通透性增加而发生灌注出血[21]；治疗过程中未有效控制颅内压；由继发性凝血障碍导致出血。因此，采用rt-PA溶栓治疗要严格控制用量，另外在用药过程中需严密监测血压情况。本研究显示两组非症状性颅内出血比例和症状性颅内出血比较差异无统计学意义，两组患者对出现症状性颅内出血和非症状性颅内出血的病例并未作特殊处理，14d后予CT检查发现出血均被吸收；同时在泌尿道出血和牙龈出血方面，观察组患者数量要高于对照组，rt-PA溶栓治疗可以有效疏通血管，避免堵塞，溶通性好，由于患者缺血早期在泌尿道和牙齿位置的血管壁受损，导致正常供血后发生出血现象。以上结果表明，rt-PA静脉溶栓治疗相比常规治疗，不增加患者病死率。相关调查显示[22]，NIHSS评分是静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者3个月临床预后的独立预测因素。因此，NIHSS评分可以反映出缺血性脑卒中患者的严重程度，基线NIHSS评分较高的患者往往病情较严重，常提示梗死面积较大，大脑动脉主干闭塞或侧支循环代偿能力较差，其溶栓效果不够理想，临床预后较差。但即便如此，症状严重的脑卒中患者仍然能够从静脉溶栓中获益，因此，临床医师应该在溶栓前进行充分的风险评估，从而使患者获得最佳的风险获益比。

总之，急性缺血性脑卒中患者采用rt-PA静脉溶栓治疗，可明显改善患者的临床症状和体征，以及神经功能缺损程度，虽然有少部分患者出现泌尿道出血及牙龈出血，但程度轻微，未作特殊处理，总体安全性较好。有条件的基层医院应积极推广rt-PA静脉溶栓技术，从而提高急性缺血性脑卒中的整体静脉溶栓率,缩短DNT时间,提高DNT≤60min的比例，最终改善急性缺血性脑卒中的临床疗效和预后，提高患者生存质量，降低致残率和致死率，减少社会负担。