凝血酶原复合物与新鲜冰冻血浆治疗围术期稀释性凝血功能障碍效果比较

刘琳芬 曾晓平

患者在行出血量较大的外科手术（如骨科手术）时，由于凝血因子与血小板大量丢失、输液过多导致血液稀释及内环境改变，凝血因子活性降低，极易发生稀释性凝血功能障碍（dilutional coagulopathy，DCP）；若不能及时、有效地纠正DCP，患者出血、渗血会进一步加重，严重时危及生命[1-2]。既往临床治疗DCP的方法主要是输注新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）以补充凝血因子，近年来凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrates，PCC）亦有广泛应用于临床的趋势[3-4]。本研究分别使用PCC与FFP治疗发生DCP的骨科手术患者，比较两者对患者凝血功能及血液流变学指标的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年1月至2017年12月在本院行骨科手术的患者49例，其中髋关节置换术13例、脊柱矫形手术21例、股骨内固定术10例、骨盆骨折内固定术 5 例。纳入标准：（1）术中出血量＞1 000ml；（2）临床诊断发生围术期DCP（诊断标准：凝血时间延长，且血栓弹力图检测中反应时间、凝固时间、血栓最大幅度中有2项或2项以上异常）。排除标准：（1）术前有凝血功能异常者；（2）近期有服用华法林等抗凝剂者；（3）疑似发生弥散性血管内凝血（DIC）者。其中术中补充PCC治疗24例（PCC组），术中补充FFP治疗25例（FFP组）。两组患者性别、年龄、BMI、术中出血量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究获医院医学伦理委员会批准，患者或家属知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者性别、年龄、BMI、术中出血量比较

1.2 方法 两组患者术中依照目标导向液体治疗方案进行常规补液及输血。当发现患者术中出血量较大、创面渗血较多，并且根据血栓弹力图测定确认患者出现DCP时，立即采集并留取肘正中静脉血样6ml以测定凝血功能及血液流变学指标，并立即进行治疗。FFP组患者依照临床输血指南，冰冻血浆的初始用量为10～15ml/kg，从单一颈内静脉通路滴注，输注速度控制在30～40滴/min。PCC组患者根据国际标准化比值（INR）及体重实施PCC（商品名：康舒宁，华兰生物工程股份有限公司）个体化给药[5-6]。INR轻微增高（1.5～3.5）的患者给予PCC 25 U/kg，INR 中度增高（3.6～5）的患者给予PCC 25～50U/kg，INR＞5的患者给予 PCC 50U/kg。将PCC稀释后经外周静脉缓慢滴注，同时经颈内静脉输注10～15ml/kg的羟乙基淀粉（HES），以达到和FFP组同等液体容量。治疗结束60min后，同样留取患者肘正中静脉血样6ml以测定凝血功能及血液流变学指标。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者治疗前后凝血功能指标（PT、APTT、TT）、血液流变学指标[全血高切黏度（HBV）、全血低切黏度（LBV）、血浆黏度（PV）、纤维蛋白原（FIB）] 及围术期治疗不良反应发生情况。将留取血样中的4ml置于肝素抗凝管中，使用SA-6000全自动血液流变仪（中国北京赛科希德科技发展有限公司）测定两组患者治疗前和治疗后血液流变学指标，剩余2ml血样使用SF-8000全自动血凝仪（中国北京赛科希德科技发展有限公司）测定凝血功能指标。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后凝血功能指标比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后凝血功能指标比较

由表2可见，两组患者治疗后PT、APTT、TT均较治疗前缩短（均P＜0.05）。两组治疗前、后组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者治疗前后血液流变学指标比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后血液流变学指标比较

由表3可见，治疗前，两组患者血液流变学各项指标比较均无统计学差异（均P＞0.05）；治疗后，PCC组患者HBV、LBV、PV及FIB均较FFP组降低（均P＜0.05）。组内比较，PCC组治疗后血液流变学各项指标均较治疗前降低（均P＜0.05），FFP组治疗前、后血液流变学各项指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 两组患者围术期治疗不良反应发生情况比较 FFP组患者治疗期间出现轻微输血反应1例，给予甲强龙等对症治疗后好转。PCC组未发生明显不良反应。

3 讨论

患者行骨科手术时会因大量出血导致DCP的发生，而DCP又会影响术中止血，使出血量进一步增加，严重时甚至危及患者生命。治疗此类因大量丢失凝血因子导致的DCP时，临床上一般首选FFP来补充丢失的凝血因子。但值得注意的是，使用FFP也有其局限性，因其凝血因子浓度相对较低，如大量使用会导致循环超负荷，从而加重DCP患者心肺功能负担[7]。而PCC是一种新型的补充凝血因子的制剂，PCC含有高度浓缩的维生素K依赖性凝血因子，可以迅速、高效地补充DCP患者丢失的凝血因子，而且使用方便，无需配型，没有容量超负荷的限制。因此，近年来PCC在治疗DCP的应用方面越来越引起临床医师和学者的重视。本研究主要关注在治疗围术期DCP时，PCC与FFP对患者凝血功能、血液流变学指标两方面的影响。

DCP的早期诊断尤为关键，本研究主要通过临床症状结合血栓弹力图来诊断患者是否已发生DCP。血栓弹力图可以早期发现患者凝血功能异常，结果更为灵敏和可靠[8-9]。在确认患者发生DCP后，临床立刻留取血样并开始复苏治疗，治疗时采用等容量的FFP与PCC联合HES，以减少因容量因素导致的误差。

本研究结果显示，PCC与FFP均能在一定程度上改善DCP患者凝血功能；在血液流变学方面，PCC与FFP相比，可明显降低血液黏滞度。患者围术期出血量较大时，血液浓缩、体液再分布及机体应激反应等因素均会导致血液流变学改变，一般表现为血液黏稠度增加和血流速度减缓，这会影响心、脑血管血流量及微循环灌注，不利于组织氧供[10]。本研究中，PCC联合HES在治疗DCP时会显著降低血液黏滞度，这在一定程度上可以改善患者微循环，使得红细胞供氧效率更高。值得注意的是，单纯使用PCC并不能补充FIB及血小板，在严重DCP发生时，是否输注冷沉淀以补充FIB，是否输注适量血小板，如何更为及时、有效地纠正DCP，这些仍有待于今后进一步的研究和探索。