基于循环肿瘤细胞水平监测对乳腺癌术后放化疗效果评定研究

练英妮　毛进星　陈玉兰　曾志坚 欧庆连

【摘要】 目的：研究循環肿瘤细胞水平监测对乳腺癌术后放化疗效果评定的价值。方法：选取2017年

2月-2018年10月本院人类表皮生长因子受体2（HER-2）基因阳性的乳腺癌术后拟行放化疗者43例为乳腺癌HER-2阳性组、HER-2阴性者45例为乳腺癌HER-2阴性组、单纯乳腺疾病者22例为对照组。检测和观察乳腺癌患者放化疗前后、对照组的肿瘤标志物（CEA、CA125、CA15-3）和循环肿瘤细胞水平变化。建立各指标ROC曲线，比较曲线下面积（AUC），计算各指标敏感度、特异度;分析循环肿瘤细胞水平与各指标相关性。结果：放化疗前，乳腺癌HER-2阳性组肿瘤标志物和循环肿瘤细胞水平均高于乳腺癌HER-2阴性组、对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;放化疗后，乳腺癌HER-2阳性组上述指标仍高于乳腺癌HER-2阴性组、对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05），乳腺癌HER-2阳性组、乳腺癌HER-2阴性组上述指标均低于放化疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;CEA、CA125、CA15-3和循环肿瘤细胞AUC分别是0.581、0.715、0.793、0.829，且循环肿瘤细胞水平的敏感度及特异度均高于血清CEA、CA125、CA15-3指标（P<0.05）;循环肿瘤细胞水平与血清CEA、CA125、CA15-3水平均呈正相关关系（P<0.05）。结论：外周血循环肿瘤细胞水平状态监测能有效评定乳腺癌术后放化疗病情及化疗效果，该方法具有可行性，但仍需进一步加强研究。

【关键词】 循环肿瘤细胞; 乳腺癌; 术后放化疗; 效果

【Abstract】 Objective：To study the value of circulating tumor cell level monitoring on the evaluation of postoperative radiotherapy and chemotherapy in breast cancer.Method：From February 2017 to October 2018，

43 patients with postoperative chemotherapy for breast cancer with human epidermal growth factor receptor 2（HER-2）

gene in our hospital were selected as breast cancer HER-2 positive group，45 patients were breast cancer

HER-2 negative group，22 patients with simple breast disease were control group.The tumor markers（CEA，CA125，CA15-3）and circulating tumor cell level in breast cancer patients before and after radiotherapy and chemotherapy were detected and observed，the ROC curve of each index was established，and the area under the curve（AUC）was compared，the sensitivity and specificity of each index were calculated，the correlation between circulating tumor cell level and each index was analyzed.Result：Before radiotherapy and chemotherapy，the levels of tumor markers and circulating tumor cells in breast cancer HER-2 positive group were higher than those of breast cancer HER-2 negative group and control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After radiotherapy and chemotherapy，the above indexes in breast cancer HER-2 positive group were still higher than those of breast cancer HER-2 negative group and control group，but differences were not statistically significant（P>0.05），the above indexes in breast cancer HER-2 positive group and breast cancer HER-2 negative group were lower than those of before radiotherapy and chemotherapy，the differences were statistically significant（P<0.05）.The AUC of CEA，CA125，CA15-3 and circulating tumor cells were 0.581，0.715，0.793 and 0.829 respectively，the sensitivity and specificity of circulating tumor cells were higher than those of serum CEA，CA125 and CA15-3（P<0.05）.The levels of circulating tumor cells were positively correlated with serum CEA，CA125 and CA15-3 levels（P<0.05）.Conclusion：Monitoring the level of circulating tumor cells in peripheral blood can effectively evaluate the condition and effect of chemotherapy and radiotherapy after breast cancer surgery，this method is feasible，but further research is needed.

【Key words】 Circulating tumor cells; Breast cancer; Postoperative radiotherapy and chemotherapy;Effect

First-authors address：First Peoples Hospital of Zhaoqing City，Zhaoqing 526021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.017

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，占女性全部恶性肿瘤的21%;且近年来发病人群呈现年轻化趋势，日益引起临床重视[1]。目前随着研究深入，发现尽管30%～40%的早期乳腺癌患者在接受手术、放化疗等各种干预后，仍存在出现转移性乳腺癌的可能性，可能与乳腺癌早期即有肿瘤细胞自肿瘤原发灶自行脱离，或在诊断、手术等操作下致部分肿瘤细胞脱落而通过各种途径进入血液循环（此种肿瘤细胞被称为循环肿瘤细胞）[2-3]，致乳腺肿瘤细胞发生播散、转移、种植等有关系，最终引起治疗失败。因此加强循环细胞水平监测，利于早期评定乳腺癌术后放化疗者病情，从而及时调整后续治疗方案，改善预后。但查阅近三年来文献，显示关于循环肿瘤细胞水平监测研究主要集中于肺癌、肝癌的早期诊断等方面[4]，涉及乳腺癌，尤其乳腺癌术后放化疗者的相关报道寥寥无几，或是样本量小、地区较为分散致其结论报道差异较大[5]，均不利于乳腺癌术后放化疗病情等各方面评定。本研究通过监测乳腺癌术后放化疗前后循环肿瘤细胞水平变化，旨在评定疗效、指导临床、判断预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月-2018年10月本院人类表皮生长因子受体2（HER-2）基因阳性的乳腺癌术后拟行放化疗者43例为乳腺癌HER-2阳性组、HER-2阴性者45例为乳腺癌HER-2阴性组、单纯乳腺疾病者22例为对照组。（1）纳入标准：乳腺癌符合《乳腺癌会议国际专家共识荟萃》诊断标准且经乳腺钼靶X线检查、病理学检查明确且根据术后病理学、免疫组化需要辅助放化疗，单纯乳腺疾病经B超、术后病理检查明确诊断[6];具备一定理解力、沟通力和执行能力;卡式功能状态评分（Karnofsky，KPS）≥60分且预期生存时间>3个月;病例资料及放化疗记录完整。（2）排除标准：精神疾病、哺乳及妊娠期女性;存在卵巢或子宫内膜癌等恶性肿瘤;既往接受过放化疗治疗及相关研究;心肺肝肾功能严重异常及感染性疾病。研究按照自愿原则进行，保护受试者隐私和健康，且本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 检测和观察乳腺癌患者放化疗前后、对照组的肿瘤标志物[癌胚抗原（CEA）、糖蛋白125（CA125）、糖蛋白15-3（CA15-3）]和循环肿瘤细胞水平变化。标本来源及采集：分别抽取乳腺癌患者放化疗前后以及对照组纳入时肘部静脉血7～8 mL，置入真空静脉采血管（美国BD公司提供），采用台式高速离心机（德国Eppendorf，型号5810R）以3 000 r/min速度离心15 min，利用Ependorff管分装分离血清待检。CEA、CA125、CA15-3水平检测：采用电化学发光仪（罗氏Roche Cobas6000型），利用电化学发光法测定，试剂盒由上海罗氏公司提供。循环肿瘤细胞水平检测：采用免疫磁珠负向筛选联合靶向荧光定量聚合酶链式反应（PCR）技术测定，仪器为荧光PCR扩增仪（Applied Biosystems公司，Real time PCR System 7500），试剂盒为人外周血循环肿瘤细胞鉴别试剂盒（莱尔生物医药科技有限公司）。

1.3 评价标准 CEA正常值0～3.50 ng/mL，>3.50 ng/mL为阳性;CA125正常值0～35 U/mL，>35 U/mL为阳性;CA15-3正常值0～25 U/mL，>25 U/mL为阳性;循环肿瘤细胞正常值0～8.70 FU/3 mL，>8.70 FU/3 mL为阳性[7]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用方差分析（one-way ANOVA），组内比较采用配对t检验;建立ROC曲线，比较曲线下面积（AUC>0.50说明指标具有评定价值，AUC=1.0为最具理想的指标），采用Pearson相关性分析法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料比较 三组均为女性;乳腺癌HER-2阳性组年龄28～70岁，平均（49.50±20.00）岁;乳腺癌HER-2阴性组年龄27～69岁，平均（48.00±22.84）岁;对照组年龄27～71岁，平均（49.00±20.10）岁。三组年龄资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组肿瘤标志物和循环肿瘤细胞水平比较 放化疗前，乳腺癌HER-2阳性组肿瘤标志物和循环肿瘤细胞水平均高于乳腺癌HER-2阴性组、对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;放化疗后，乳腺癌HER-2阳性组上述指标仍高于乳腺癌HER-2阴性组、对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05），乳腺癌HER-2阳性組、乳腺癌HER-2阴性组上述指标均低于放化疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 各指标评定乳腺癌术后放化疗者病情及治疗效果ROC曲线特征及其敏感度、特异度分析 各指标AUC>0.50，且敏感度及特异度均超过50.00%，但循环肿瘤细胞水平的敏感度及特异性均高于血清CEA、CA125、CA15-3指标（Z=4.178、3.908，P=0.033、0.036），见表2。

2.4 循环肿瘤细胞水平变化与血清CEA、CA125、CA15-3水平相关性分析 循环肿瘤细胞水平与血清CEA、CA125、CA15-3水平均呈正相关关系（r=0.418、0.564、0.652，P=0.026、0.019、0.016）。

3 讨论

目前关于乳腺癌术后放化疗病情及疗效评定主要依靠临床症状评估、影像学检查、肿瘤标志物检测等手段，但上述方法难以全面客观反映患者放化疗后肿瘤细胞水平状态，因此无法有效评定放化疗后病情及治疗效果，不利于下一步治疗方案制定，甚至再次复查时出现乳腺癌细胞全身播散、转移等现象[8-9]。近年来随着对实体瘤研究的不断深入，发现实体瘤一旦形成每天即可向外周血液释放100万个肿瘤细胞，但通过机体的免疫能力可消除大多数肿瘤细胞，而遗留下的肿瘤细胞则会随着外周血液循环致肿瘤复发与转移，所以现代观点认为肿瘤的复发与转移在肿瘤形成早期即开始出现[10-11]，由此为人们重新认识实体肿瘤细胞提供了一条新思路，如乳腺癌、肝癌等。

本研究结果显示，放化疗前，乳腺癌HER-2阳性组肿瘤标志物和循环肿瘤细胞水平均高于乳腺癌HER-2阴性组、对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;放化疗后，乳腺癌HER-2阳性组、乳腺癌HER-2阴性组上述指标均低于放化疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），说明HER-2阳性者较阴性患者更易出现肿瘤细胞的复发与转移，由此阳性者病情更重、预后更差、生存期更短;同时也印证了放化疗对于乳腺癌HER-2阳性或是阴性患者均有一定治疗价值。进一步根据血清CEA、CA125、CA15-3和循环肿瘤细胞水平变化评定乳腺癌术后放化疗者病情及放化疗治疗效果ROC曲线特征，结果显示，血清肿瘤标志物与循环肿瘤细胞水平均能有效评定乳腺癌术后放化疗者病情及治疗效果（AUC>0.50）;说明循环肿瘤细胞水平与血清肿瘤标志物同样能反映乳腺癌患者肿瘤细胞水平状态、评定术后放化疗后复发与转移可能性，因此两者具有一致性。但结合敏感度及特异性结果显示，循环肿瘤细胞水平的敏感度及特异性均高于血清CEA、CA125、CA15-3指标。可能与以下机制有关，如肿瘤标志物仅能检测到10 mm左右的肿瘤细胞[12]，而对放化疗后、亚临床病灶患者效果欠佳，限制了其监测准确性;而循环肿瘤细胞则能捕获10 μm大小的病灶，所以在评定放化疗后病情及治疗效果方面优势显著，利于准确把握放化疗效果及病情严重程度，从而判断预后、制定下一步治疗方案，以免乳腺癌患者肿瘤细胞进一步扩散、转移。另外，结合循环肿瘤细胞与血清肿瘤标志物水平相关性分析，结果显示，循环肿瘤细胞水平与血清CEA、CA125、CA15-3水平均呈正相关关系（P<0.05），说明循环肿瘤细胞水平与肿瘤负荷密切相关;即肿瘤负荷越大，肿瘤细胞复发、转移率及严重程度越大，循环肿瘤细胞水平状态也随之升高。因为循环肿瘤细胞是一种以单个细胞形式或微小细胞团状存在的微转移细胞，在乳腺癌早期即可进入血液循环（大部分起源于上皮的实体瘤均能检测出循环肿瘤细胞的存在）[13-15]，引起肿瘤细胞的远处播散与种植，再通过上皮间质机制转换而能获得迁移、侵袭能力[16-22]，成为乳腺癌复发与转移的关键环节，也是术后放化疗效果欠佳的重要原因之一。

综上所述，外周血循环肿瘤细胞水平状态监测能有效评定乳腺癌术后放化疗病情及治疗效果，利于有针对性的指导放化疗后的后续治疗时机、强度、方案制定，提高患者临床受益度。但本研究样本量较小且为单一小中心研究，值得扩大样本量、采用多中心研究方式进一步加强研究，为外周血循环肿瘤细胞水平状态监测在乳腺癌术后放化疗中的广泛使用提供理论基础。

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（收稿日期：2019-01-18） （本文编辑：董悦）