弹性成像在鉴别乳腺良恶性肿块中的价值及误漏诊因素分析

黄翠云?陈兰香?陈武镇?曾婷婷

【摘要】 目的：探討弹性成像在鉴别乳腺良恶性肿块中的价值及误漏诊因素。方法：选取2015年

2月-2018年9月间南方医科大学附属普宁华侨医院收治的92例乳腺肿块患者，对所有患者经病理学证实的共98个乳腺肿块进行回顾性分析，其中良性肿块共58个，恶性肿块共40个。所有患者均予以超声弹性成像应变率比值、5分评分法和B超检查，以病理学结果作为“金标准”，应用受试者工作曲线（receiver operating characteristic curves，ROC）观察比较弹性成像应变率比值、5分评分法和B超在鉴别良恶性乳腺肿块中的效能。结果：弹性成像应变率比值共检出良性肿块51个，恶性肿块47个;5分评分法共检出良性肿块54个，恶性肿块44个;B超共检出良性肿块47个，恶性肿块51个;ROC曲线显示，弹性成像应变率比值诊断鉴别良恶性乳腺肿块的曲线下面积（Area under curve，AUC）最高（AUC=0.919，P=0.000），其次为弹性成像5分评分法和B超（AUC=0.889，0.736;P=0.000，0.000），其中应变率比值的AUC高于B超（Z=2.399，P=0.016 5）;弹性成像应变率比值和5分评分法鉴别良恶性乳腺肿块的准确度均高于B超（字2=11.025，7.202;P=0.001，0.007）;两者灵敏度均高于B超（字2=6.135，4.114;P=0.013，0.043）;应变率比值特异度高于B超（字2=5.841，P=0.016）;应变率比值阳性预测值高于B超（字2=5.017，P=0.025）;两者阴性预测值均高于B超（字2=6.652，4.443;P=0.010，0.035）;92例患者共检出乳腺肿块98个，应用弹性成像应变率比值鉴别良恶性出现误漏诊9例（9.18%）。多因素Logistic回归分析表明，肿块直径与总体误漏诊率无显著相关性（P=0.913），肿块深度与总体误漏诊率有相关性，其中深度≤4 mm是乳腺肿块良恶性鉴别误漏诊的独立危险因素（OR=0.073，P=0.022）。结论：弹性成像应变率比值用于鉴别乳腺良恶性肿块中的恶性检出率较高，具有更好的诊断效能，值得临床推广应用，其中当肿块深度≤4 mm是弹性成像应变率比值鉴别乳腺肿块良恶性误漏诊的独立危险因素，临床应用时应注意。

【关键词】 乳腺肿块; 弹性成像; 应变率比值; 5分评分法; 诊断效能; 误漏诊

【Abstract】 Objective：To investigate the value of elastography in differentiating benign and malignant breast masses and the factors of misdiagnosis.Method：From February 2015 to September 2018，92 patients with breast tumors in Puning Overseas Chinese Hospital Affiliated to Southern Medical University were selected.A total of 98 breast tumors confirmed by pathology were retrospectively analyzed，including 58 benign tumors and 40 malignant tumors.All patients were examined by ultrasound elastography strain rate ratio，5 points scoring and B-mode ultrasonography.Pathological results were used as the gold standard and receiver operating characteristic curves（ROC）were used to compare the effectiveness of elastography，B ultrasound and mammography in differentiating benign and malignant breast masses.Result：51 benign and 47 malignant breast masses were detected by elastography strain rate，54 benign and 44 malignant breast masses were detected by 5 points scoring，

47 benign and 51 malignant breast masses were detected by ultrasound，and the ROC curve showed that the area under the curve（Area under curve，AUC）of strain rate in differentiating benign and malignant breast masses was the highest（AUC=0.919，P=0.000）and followed by 5 points scoring and B-mode ultrasound（AUC=0.889，0.736;P=0.000，0.000）.The AUC of strain ratio was higher than that of ultrasound（Z=2.399，P=0.016 5）.

The accuracy of elastography strain ratio and 5-point scoring in differentiating benign and malignant breast masses were higher than that of B-mode ultrasound（字2=11.025，7.202;P=0.001，0.007）.The sensitivity of both methods were higher than that of B-mode ultrasound（字2=6.135，4.114;P=0.013，0.043）.The specificity of strain ratio was higher than that of B-mode ultrasound（字2=5.841，P=0.016）.The positive predictive value of strain ratio was higher than that of B-mode ultrasound（字2=5.017，P=0.025）;The negative predictive value of both methods were higher than that of B-mode ultrasound（字2=6.652，4.443;P=0.010，0.035）.9cases（9.18%）were misdiagnosed as benign or malignant.Multivariate logistic regression analysis showed that there was no significant correlation between the tumor diameter and the overall misdiagnosis rate（P=0.913），and the tumor depth was related to the overall misdiagnosis rate.The depth ≤4 mm was an independent risk factor for the differential misdiagnosis between benign and malignant breast masses（OR=0.073，P=0.022）.

Conclusion：Elastography strain ratio has a higher detection rate and better diagnostic efficiency in differentiating benign and malignant breast tumors.It is worthy of clinical application.When the depth of breast tumors is ≤4 mm，it is an independent risk factor for misdiagnosis of benign and malignant breast tumors.

【Key words】 Breast mass; Elastography; Strainratio; 5 points scoring; B-mode ultrasonography;Diagnostic efficiency

First-authors address：Puning Overseas Chinese Hospital Affiliated to Southern Medical University，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.001

乳腺肿块是乳腺疾病的常见体征之一，其性状因疾病而异[1]。近年来，乳腺癌等乳腺疾病的发病率逐年上升，早期准确鉴别肿块的良恶性，可显著改善恶性疾病患者的预后[2]。B超在目前诊断乳腺疾病中应用较为广泛，但其无法客观描述肿块的软硬程度，在鉴别肿块良恶性中具有一定的局限

性[3-4]。超声弹性成像是近年来新兴的超声诊断技术，其根据不同组织间弹性系数不同和组织在受到外力压迫后发生形变程度的不同，将受压前后回声信号移动幅度的变化转化为实时彩色图像，从而能更准确检出肿瘤及扩散疾病成像，提升诊断效能[5]。弹性成像应变率比值和5分评分法是其常见的两种评价方法，5分评分法应用较为广泛，但其评价方式较为主观，而应变率比值是一种估算组织软硬度的新技术，一定程度上可弥补评分法的局限性[6]。本研究对比弹性成像应变率比值、5分评分法与B超在鉴别乳腺良恶性肿块中的应用价值，并对误漏诊因素进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月-2018年9月间南方医科大学附属普宁华侨医院收治的92例女性乳腺肿块患者，多发病灶若病理性质相同按一个计算，对所有患者经病理学证实的共98个乳腺肿块进行回顾性分析，其中单发86例，多发6例，肿块直径0.60～5.55 cm，平均（1.53±0.33）cm，良性肿块共58个（纤维腺瘤24个，乳腺腺病25个，

乳腺炎症5个，导管内乳头状瘤4个），恶性肿块共40个（浸润性导管癌23个，导管内癌6个，原位癌6个，髓样癌5个）。所有患者平均年龄（42.53±6.75）岁，平均体重（54.62±5.18）kg。研究已经伦理学委员会批准，且与患者签署知情同意术。（1）纳入标准：①相关影像学资料完整者;

②年龄≥18岁，≤75岁者;③有明确病理学证据者。（2）排除标准：①缺少资料病例或影像资料不完善病例;②其他无法配合研究的情况。

1.2 方法 采用日本日立ARIETTA 60超声诊断仪，探头频率5～13 MHz，患者取仰卧位，充分暴露乳腺及腋下，先行常规乳腺扫查，探明肿块位置，观察肿块大小、形态、边界、血流及内部回声，后切换至弹性成像模式，持探头于肿块部位做微小、中速振动，使显示屏上压力数在3～4時截取图像。

1.3 观察指标及评价标准 由一名主治医师及以上职称超声科医师对患者资料进行阅片、讨论并鉴别良恶性肿块，若结论一致则确定，结论不统一则交予上级超声科医师进行阅片和鉴别，或进行病例讨论。B超诊断采用于美国放射学会第5版乳腺影像报告和数据系统（Breast imaging reporting and data system，BI-RADS），其中，BI-RADS 1为超声检查阴性，BI-RADS 2为明确的良性病变，

BI-RADS 3为可能是良性病变，BI-RADS 4为可疑恶性病变（BI-RADS 4细分为4A、4B和4C，分别为倾向于良性病变、难以确定和恶性可能性较高），BI-RADS 5为高度怀疑恶性。5分法采用系统自带弹性评估算法，根据弹性分为5个等级并以不同颜色区分，1分：病灶全部为绿色;2分：病灶中心红色、周围绿色;3分：病灶为蓝色和绿色，比例相近;4分，病灶主要为蓝色，夹杂少量绿色;5病灶全部为蓝色。以病理学结果作为“金标准”，应用ROC曲线观察比较弹性成像应变率比值、5分评分法和B超检查在鉴别良恶性乳腺肿块中的效能，并对误漏诊因素进行分析。诊断价值包括诊断准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值等。准确度=与病理学诊断符合的例数/总例数×100%，灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%，阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）×100%，阴性预测值=真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数）×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0和medcalc15.2.2处理数据，服从正态分布的计量资料以（x±s）的形式表示，组间比较采用配对t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验。采用受试者工作特征曲线评价诊断效能，并计算AUC及其95%置信区间、标准误和P值。单因素分析采用单因素Logistic回归分析，经单因素分析初步筛选出差异有统计学意义的研究因素纳入多因素Logistic回归分析，并计算各研究因素与漏诊率的关联强度比值比（OR）及其95%可信区间（CI），以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 弹性成像应变率比值、5分评分法和B超对乳腺肿块良恶性的鉴别情况弹性成像应变率比值共检出良性肿块51个，恶性肿块47个;5分评分法共检出良性肿块54个，恶性肿块44个;B超共检出良性肿块47个，恶性肿块51个。见表1。

2.2 应用不同方法鉴别良恶性乳腺肿块的ROC曲线ROC曲线显示，弹性成像应变率比值诊断鉴别良恶性乳腺肿块的曲线下面积（Area Under Curve，AUC）最高（AUC=0.919，P=0.000），其次为弹性成像5分评分法和B超（AUC=0.889、0.736;P=0.000、0.000），其中应变率比值的AUC高于B超（Z=2.399，P=0.016 5），见图1、表2。

2.3 弹性成像应变率比值、5分评分法和B超鉴别良恶性乳腺肿块的诊断效能弹性成像应变率比值和5分评分法鉴别良恶性乳腺肿块的的准确度均高于B超（字2=11.025、7.202，P=0.001、0.007）;两者灵敏度均高于B超（字2=6.135、4.114，P=0.013、0.043）;应变率比值特异度高于B超（字2=5.841，P=0.016;应变率比值阳性预测值高于B超

（字2=5.017，P=0.025）;两者阴性预测值均高于B超（字2=6.652、4.443，P=0.010、0.035）。见表3。

2.4 弹性成像应变率比值鉴别乳腺良恶性肿块的误漏诊因素分析 92例患者共检出乳腺肿块98例，应用弹性成像应变率比值鉴别良恶性出现误漏诊

9例（9.18%）。单因素分析显示，肿块直径、深度和医师级别是乳腺良恶性肿块的误漏诊相关因素。多因素Logistic回归分析表明，肿块直径与总体误漏诊率无显著相关性（P=0.913），肿块深度与总体误漏诊率有相关性，其中深度≤4 mm是鉴别乳腺肿块良恶性发生误漏诊的独立危险因素（OR=0.073，P=0.022）。见表4、5。

3 讨论

彩色多普勒超声是诊断乳腺肿块的常用检查之一[7]，超声的二维灰阶图像和多普勒血流成像等技术可判断多数肿块的良恶性，但对于部分恶性肿物，超声二维灰阶图像仅表现为无特异性的低回声肿块，且血流成像技术在垂直投影上有一定的重叠，血流信号受肿物深度影响较大，具有一定局限性[8]。弹性成像技术由Ophir等于1991年提出，近年来该技术日渐成熟，广泛应用于临床[9]。本研究探讨弹性成像在鉴别乳腺良恶性肿块中的诊断效能，分析其在鉴别乳腺良恶性肿块中的应用价值及误漏诊

因素。

弹性成像技术是根据不同组织弹性系数或硬度的不同和施加外力或交变振动后的改变，收集检查部位某时间段内的信号片段[10]，应用自相关法综合分析分别对组织被压缩前后的射频信号进行分析，并以彩色图像显示组织位移相对施压探头距离的变化关系[11]。肿块组织的硬度与其生物学特性紧密相关，不仅取决于组织的分子构成及这些分子所构成组织的方式，也与其与周围相邻组织情况有关[12]。恶性病灶由硬质组织构成，且浸润性生长，边界呈星状或蟹足样，与附近结构粘连不清，触诊时则表现为活动差、弹性差，组织恶变导致其结构改变，从而增加了组织硬度[13]。乳腺内不同组织的弹性系数各不相同，为弹性成像鉴别乳腺良恶性肿块提供了依据[14]。目前，5分评分法是弹性成像技术应用较多的评价方式，即超声医师通过对病灶的弹性成像评分进而对病灶进行良恶性鉴别，易受主观因素影响，造成误漏诊。而应变率比值法即选定乳腺肿块与周围正常组织为感兴趣区域，用周围正常组织应变率与病灶应变率相比得出比值，更客观的显示

结果[15]。

本次研究中，ROC曲线显示弹性成像应变率比值诊断鉴别良恶性乳腺肿块的AUC最高，其次为5分评分法和B超，其中应变率比值的AUC高于B超。应变率比值和5分评分法鉴别良恶性乳腺肿块的准确度、灵敏度和阴性预测值均高于B超，应变率比值的特异度和阳性预测值高于B超。由研究结果可见，弹性成像应变率比值具有较优的诊断效能，可显著提高鉴别乳腺良恶性肿块的准确度，减少误漏诊。有研究发现，乳腺组织按硬度从大到小排序分别为浸润性导管癌组织、非浸润性导管癌组织、乳腺纤维化组织、乳腺组织、脂肪组织等，弹性成像可通过组织的硬度差异准确区分良恶性组织，具有较高的应用价值。弹性成像应变率比值法相较

5分评分法，可避免结果受评分主观因素的影响，一定程度上减少误漏诊，提升诊断的准确性[16-17]。

目前，彩色弹性成像技术仍存在局限性，如恶性病灶中内部出血、坏死降低了病变硬度，从而导致假阴性结果、良性病变合并纤维或钙化也可出现假阳性结果等，因此医师应认真、仔细观察病变部位的形態学改变，并结合临床病史确诊，减少误诊和漏诊。本次92例患者共检出乳腺肿块98例，应用弹性成像应变率比值鉴别良恶性出现误漏诊9例（9.18%），多因素Logistic回归分析表明，肿块直径与总体误漏诊率无显著相关性（P=0.913），肿块深度与总体误漏诊率有相关性，其中深度≤4 mm是鉴别乳腺肿块良恶性发生误漏诊的独立危险因素，分析认为较为表浅的乳腺肿块会导致乳腺表面高低不平或曲率半径较大，从而导致弹性图像的变形、扭曲、失真等，影响诊断的准确性，也与先前研究结论相符[18-19]。此外，弹性成像手动加压扫查过程扫查速度不均匀等速也会导致结果偏差，且对乳头和乳晕的压力可能导致人为的“乳头凹陷征”，操作难度相对较高，也具有一定的局限性[20]。

综上所述，弹性成像应变率比值用于鉴别乳腺良恶性肿块中的恶性检出率较高，具有更好的诊断效能，值得临床推广应用，其中当肿块深度≤4 mm是弹性成像应变率比值鉴别乳腺肿块良恶性误漏诊的独立危险因素，临床应用时应注意。

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（收稿日期：2018-12-05） （本文编辑：周亚杰）