卫生综合监督行业评价与策略思考*

——方鹏骞 贾艳婷

卫生综合监督是落实卫生法律法规，维护群众健康权益，推动卫生行业可持续发展的重要保障。卫生综合监督机构承担着开展卫生行政执法的重要责任。推动卫生监督机构的人才队伍建设、信息化建设、能力建设等对于卫生综合监督事业的可持续发展具有重要意义[1]。本研究通过梳理我国卫生综合监督事业发展相关数据，对卫生监督机构、卫生行政部门以及医疗机构的相关知情人进行深度访谈，总结卫生综合监督事业面临的关键问题，提出改善策略，为卫生综合监督事业的可持续发展提供借鉴。

1 卫生综合监督机构基本情况

目前，我国卫生监督体系在组织管理、执法队伍建设、基础设施建设、执法监督机制等方面已逐步规范，基本形成从中央到省、市、县，并逐渐覆盖农村地区的卫生综合监督网络体系。

表1 2014年-2016年卫生综合监督机构收支结余情况

年份省属总收入(亿元)总支出(亿元)结余(万元)县(区)属总收入(亿元)总支出(亿元)结余(万元)全国总收入(亿元)总支出(亿元)结余(万元)2014年5.81 6.17 -3 57453.58 54.10 -5 21685.15 85.80 -6 5052015年6.33 6.31 13860.07 60.80 -7 23895.83 96.42 -5 9672016年7.22 6.96 2 64165.73 66.35 -6 176105.84 106.33 -4 898

1.1 机构与人才队伍建设

1.1.1 机构建设方面 截止2016年底[2]，我国共有卫生监督所(中心)2 986所，相较于2010年减少了6所。其中,省属机构31所，地级市(地区)属机构404所，县级市(区)属机构1 062所，县属机构1 438所。卫生监督检验(监测)机构14所。

1.1.2 房屋配备方面 各级卫生监督机构仍不同程度地使用危房办公，面积共计2.04万平方米，占总面积0.87%;租房面积共计57万平方米，占17%。全国卫生综合监督机构人均建筑面积为38.7平方米，尚未达到卫生部房屋建设的标准(人均40平方米)[3]。

1.1.3 人才队伍建设方面 卫生监督机构共配有工作人员7.2万人，卫生技术人员共5.8万人，其中持证上岗的卫生监督员5.5万人。全国每万常住人口配有卫生监督员0.4人，与原卫生部要求的“辖区每万名常住人口配备1名～1.5名卫生监督员”的标准差距明显。东部地区配备卫生监督员0.34名/万人，落后于中部(0.44名/万人)和西部(0.43名/万人)。由此可以看出，东部地区卫生监督人员工作负担较重，人才队伍建设未能实现与人口经济的同步发展。

目前我国省、市、县三级卫生监督机构单位性质尚未统一，这使卫生监督执法工作人员待遇、身份、福利、保障不一致，影响其工作积极性。市级机构大部分已被批准列入参照公务员管理范围，县(区)级机构大部分为全额拨款事业单位。各地区在机构设置、人力资源配备、硬件设施等方面存在差距，卫生综合监督事业各地发展不均衡。

1.2 经费与资产

2016年，我国卫生综合监督机构总收入为105.8亿元，其中财政补助收入为94亿元，占总收入88.8%，事业收入共2.6亿元，占2.5%；总支出共106.3亿元，其中事业支出占15.7%，财政项目支出占64.6%，人员经费支出占41.1%。从2014年-2016年机构收支总体情况来看(表1)，我国卫生监督机构普遍面临收不抵支的情况，且收支不平衡主要出现在基层卫生监督机构。纵向对比可以看出，省属卫生监督机构收支状况有所好转、略有结余，县(区)属机构持续面临财政保障不到位、收不抵支的重大危机和挑战[4]。总体来看，目前我国卫生监督资源未能更好地面向基层，配置不够优化。

2 面临问题

为了深入分析卫生监督系统管理体制和运行机制的现状，了解目前综合监督管理在体制机制、资源配置以及监督执法工作等方面存在的主要问题，课题组对卫生监督体系的主要知情人进行了半结构式访谈。访谈对象包括监管方(卫生行政部门医政医管处(科)、执法监督处(科)相关负责人，卫生监督执法机构负责人)和被监管方(公立医院、公共卫生机构及民营医疗机构)等利益相关方。结合上述统计数据和访谈结果，梳理了卫生综合监督面临的关键问题。

2.1 职责划分不明确

一是卫生监督系统内部尚未建立分工明确的运行机制，致使系统内部存在缺位、越位问题。监督执法机构主要监管法律法规要求达到的程度，检查是否违法；医政医管部门负责控制医疗质量达到的水平，检查医疗服务是否规范。然实际职责分工较模糊，在技术质量管理方面存在职责重叠。由于医政部门人员配备有限，往往委托卫生监督机构开展相关检查，加重了其工作负担。如小诊所的规范化管理，属于医政部门职责，但由于人力不足被分配给了监督大队，而监督人员对医疗专业并不熟悉，对诊疗行为规范的判断能力有限，使处理方式难以规范统一。

二是卫生监督系统外部尚未形成多部门联合执法机制。卫生监督工作需要多个政府部门协同配合、联动执法，卫生监督机构依法承担其中部分工作。但在实际操作过程中，各政府部门监管职责划分不清，导致执法效率不高，执法工作不够深入。如生活美容机构超范围执业，工商部门作为审批单位，按照“谁审批、谁监管”的原则，理应负责监管工作，但生活美容机构超范围执业涉及到医疗美容行为，卫生监督机构仍需履责，在这类多部门联合监管问题上，由于缺乏免责条款，常常导致卫生监督机构被连带追责。

2.2 法律法规不完善

现行法律法规文件对卫生监督机构应履行的卫生监督职能已逐渐规范和成熟，但缺乏专门针对卫生监督机构工作的独立法律法规文件，且部分职能缺乏法律法规支撑，势必影响卫生监督执法效果。相关法律法规文件制定滞后于实际需求，仍主要依靠相关部门发布的规范性文件进行管理。规范性文件与法律法规相比，其法律效力较弱，且监督管理及罚则均不明确，因此对医疗机构的规范及指导作用较弱，导致卫生监督工作履职情况较差。

2.3 执法条件不充分

一是卫生综合监督执法经费财政保障不到位。如表1所示，卫生监督机构尤其是基层机构经费缺口较大。相关执法经费财政支出不足，除了核定人员经费、公用经费，大多数监督机构缺少监督执法业务经费及各类检测经费预算，与实际所需差距较大，加大了执法难度。

二是卫生监督机构的行政执法地位被忽视。2014年，国务院出台了《关于全面推进公务用车制度改革的指导意见》，卫生监督机构未被纳入执法用车单位。这使卫生监督机构日常监督执法、应急执法无车辆保证，影响了工作正常开展。卫生综合监督执法有大量的外出执勤工作，若没有充足的公车作为保障，将在较大程度上影响执法效率和执法效果。

2.4 执法队伍力量薄弱

目前，我国卫生监督执法队伍力量薄弱主要表现在卫生监督机构缺编严重，人员数量少，人均工作量大，执法能力不强且专业人员较少。卫生综合监督执法涉及法律法规和部门规章众多，医疗服务市场发展变化大，要求卫生监督执法不仅要符合法律法规和各种规范标准，同时还要结合实际提出指导性和可操作性强的监督指导意见。现有执法队伍中有法学和临床专业知识背景的人员较少，人员素质参差不齐，培训方面有待加强，执法能力有待提高。

另外，人员配置尚未达到国家标准。“一人多岗，一岗多职”现象普遍存在。人员配备与辖区范围、工作任务不匹配，繁重的工作量给卫生监督人员带来了较大工作压力。

2.5 基层卫生监督协管体系不完善

卫生监督协管体系是卫生监督网络的重要组成部分。基本情况调查显示，基层综合监督机构建设薄弱，经济运行、人员配备等均不利于长远发展。卫生监督协管员是协管工作的主力军，业务素质直接决定协管工作的顺利开展。然而调查显示，目前卫生监督协管员往往身兼多职、流动性大，乡镇卫生院协管员学历65%在大专以下，综合素质偏低且没有执法证，严重限制了基层协管工作的开展[5]。另外，基层医疗机构的卫生、计生协管职能尚未实质性整合，卫生监督职能尚未形成合力，协管体系不完善，导致监督协管工作连续性较差，县乡村监督网络建立困难。

3 改善策略

3.1 明确职责

一是通过完善顶层设计，进一步明确机构执法地位。按法律法规要求，明确各政府部门、卫生行政部门内部关系和职责分工，提高监管效率，形成多方合力，做到日常监督既无重复又无盲区。二是由政府牵头，成立监管委员会，明确各部门职能，构建合理的联动执法机制。与此同时，对相关法律法规及时修订完善，为监督工作提供强有力的支撑。建议《基本卫生法》应从法律的高度对卫生监督机构执法地位进行规定。

3.2 有效推进综合监督工作

一要主动借助媒体力量，宣传卫生综合监督理念，提高执法人员社会形象，提升卫生执法工作威慑力；二要通过媒体平台，促进卫生法律法规的普及；三要在微信、微博等新兴平台加强宣传，提高民众法律意识、合法就医意识和健康意识。在现阶段卫生监督执法工作中，卫生监督执法多为系统内监督，让媒体适时介入能推进案件查办，减少执法阻力，提高执法效率[6]。

3.3 加强政策支持

首先，加大财政投入，切实保障监督执法专项经费。如卫生监督人员待遇、抽样检测等政府购买的服务经费以及综合执法、案件办理、卫生法制宣传、执法制装等经费，列入财政年度预算，进一步提升工作效率和执法力度，提高卫生执法的服务力、公信力。其次，保障公务用车经费，建议政府出台相应政策，恢复卫生监督执法机构的公车保障，将卫生监督机构重新纳入车改的执法机构名单中，并严格按照执法单位的配置条件配备应有的执法车辆。最后，建议卫生行政部门听取综合监督执法机构关于修改卫生法律法规的意见，从卫生监督行政执法的实际出发，加强执法工作的法律和政策支持[7]。

3.4 加强综合监督执法队伍建设

第一，积极争取政策支持，落实国家、省、市关于综合监督执法的有关政策，加强卫生监督人才培养和引进，培育首席卫生监督员、专业骨干等，引进高学历、医学类、法学类专业人才，提升执法专业性。第二，以卫生监督执法实际工作为导向，加强操作技能培训，提高卫生监督执法能力和水平。第三，重视对基层协管员的培训和指导，畅通与基层协管员的沟通，确保执法的实效性，完善基层卫生监督协管体系。

3.5 构建并完善市、县、乡、村四级监督与协管体系

首先，加强基层卫生监督协管机构规范化建设，对各级机构的名称、工作职责与制度，协管员形象、工作设备进行统一。其次，重视基层协管员队伍建设，实现卫生监督执法全覆盖。一是进一步明确协管员职责，做到日常监督无盲区；二是发展协管员队伍，在十三五期间，使每万名常住人口配备不少于0.5人，并争取在2025年之前使每万名常住人口配备达到1人～1.5人；三是对在职非专业化卫生监督协管员进行专业化培训，提高工作水平[8]。