右美托咪定在食管癌麻醉中的应用价值分析

文丰，蒋蓉娟，王棣馨

成都市第二人民医院麻醉科，成都610017

食管癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，具有较高的发病率和病死率[1]。食管癌根治术是目前治疗早期食管癌最有效、最根本的治疗方法[2]。但以双腔气管插管为主的胸科手术给患者带来了较大的创伤，创伤引起的机体应激反应可能导致患者出现心血管功能障碍等相关并发症[3]。临床上，麻醉医师在通过加深麻醉效果降低应激相关的心血管反应发生的同时，增加了患者发生呼吸抑制和循环系统障碍的风险，成为患者死亡的重要原因。深度麻醉具有较严重的术后认知功能障碍的风险，苏醒时间与术后神经系统的损伤程度密切相关[4-5]。因此，寻找半衰期短、麻醉效果明显、呼吸抑制和循环阻碍程度均较小的麻醉剂是麻醉医师研究的重点和难点。右美托咪定是一种具有高度选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，具有半衰期短、可控性强的优势[6]。大量研究已证实右美托咪定具有无呼吸抑制且对循环系统影响轻微的优势，适用于老年患者和危重症患者[7-9]。为了进一步确定右美托咪定的麻醉效果及其对患者循环系统、呼吸系统的影响，本研究选取80例食管癌患者作为研究对象，探讨右美托咪定在食管癌手术中的应用效果及其对患者血流动力学指标、应激指标、镇静指标、不良反应发生情况的影响，旨在为右美托咪定的临床应用提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年2月至2018年5月于成都市第二人民医院接受治疗的80例食管癌患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18周岁；②经相关检查确诊为食管癌；③未合并其他系统严重疾病。排除标准：①合并消化系统疾病：②依从性差，不能配合本研究。根据随机数字表法将80例食管癌患者随机分为对照组和观察组，每组40例。对照组中，男24例，女16例；年龄为52～78岁，平均年龄为（64.23±4.17）岁；临床分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期15例，Ⅳ期13例。观察组中，男26例，女14例；年龄为55～80岁，平均年龄为（64.25±5.02）岁；临床分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期12例，Ⅳ期15例。两组患者的性别、年龄、临床分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审核通过，且患者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 试剂及麻醉方法

药品和试剂：阿托品、右美托咪定、0.9%氯化钠注射液、异丙酚、舒芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵、瑞芬太尼、丙泊酚、七氟醚。

对照组：麻醉前0.5 h肌肉注射0.5 mg阿托品，手术过程中对患者的血氧饱和度、心电图、血压等生命指标进行密切监测。麻醉诱导：于麻醉诱导前，缓慢静脉输注0.9%氯化钠注射液1 μg/kg，后依次缓慢注射舒芬太尼0.5 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg行麻醉诱导，麻醉诱导完成后对患者进行气管插管，观察患者的呼吸状态，调整呼气末二氧化碳分压为 35～38 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。静脉注射0.1～0.2 μg/（kg·min）的瑞芬太尼、4～6 mg/（kg·h）的丙泊酚、1%～2%的七氟醚作为麻醉维持。观察组：在麻醉诱导前15 min静脉滴注100 ml 0.9%氯化钠注射液+右美托咪定0.8 μg/kg，滴注完毕后开始进行麻醉诱导，其余步骤均与对照组一致。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者麻醉前和手术开始后1 h的收缩压（systolic blood pressure，SBP）、平 均 动 脉 压（mean arterial pressure，MAP）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）等血流动力学指标和应激指标[皮质醇、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]，观察两组患者手术结束后1 h和手术结束后4 h的脑电双频指数（bispeetral index，BIS）、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）等镇静指标。BIS值评估标准[10]：90～100分为正常状态，60～89分为浅镇静状态，40～59分为麻醉手术镇静状态，＜40分为深度镇静状态。记录两组患者的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标的比较

麻醉前，两组患者的 SBP、MAP、SpO2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。手术开始后1 h，观察组患者的MAP、SBP水平均明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01），但两组患者的SpO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 不同时间点两组患者血流动力学指标的比较（± s）

注：*与对照组手术开始后1 h比较，P＜0.01

指标MAP（mmHg）SBP（mmHg）SpO2（%）时间麻醉前手术开始后1 h麻醉前手术开始后1 h麻醉前手术开始后1 h对照组（n=40）86.43±5.37 72.35±4.82 123.34±10.58 108.65±12.73 97.95±0.19 98.01±0.21观察组（n=40）86.45±6.12 81.59±5.09*123.38±10.39 119.74±15.02*97.98±0.25 98.02±0.17

2.2 镇静指标的比较

手术结束后1、4 h，观察组患者的VAS评分均明显低于同时间点的对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。手术结束后1、4 h，两组患者的BIS比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 不同时间点两组患者镇静指标的比较（± s）

表2 不同时间点两组患者镇静指标的比较（± s）

注：*与对照组同时间点比较，P＜0.01

指标BIS VAS时间手术结束后1 h手术结束后4 h手术结束后1 h手术结束后4 h对照组（n=40）93.46±6.35 94.82±5.94 3.23±0.76 2.08±0.44观察组（n=40）93.48±7.02 94.85±6.28 2.17±0.25*1.05±0.32*

2.3 应激指标的比较

麻醉前，两组患者的皮质醇、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。手术开始后1 h，观察组患者的皮质醇、TNF-α水平均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

2.4 不良反应发生情况的比较

对照组患者共4例患者出现不良反应，其中低血压、恶心和心律失常的发生例数分别为1例、2例和1例；观察组患者共2例患者出现不良反应，其中低血压、恶心和心律失常的发生例数分别为1例、0例和1例。两组不患者的不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 不同时间点两组患者应激指标的比较（± s）

表3 不同时间点两组患者应激指标的比较（± s）

注：*与对照组手术开始后1 h比较，P＜0.01

指标皮质醇（ng/ml）TNF-α（pg/ml）时间麻醉前手术开始后1 h麻醉前手术开始后1 h对照组（n=40）302.68±21.06 475.52±16.87 17.65±2.06 27.93±3.12观察组（n=40）302.71±18.75 414.96±13.82*17.67±3.11 20.38±2.29*

3 讨论

食管癌是以老年为主要发病人群的消化系统疾病，随着生活水平的提高、生活节奏的加快和饮食习惯的改变，食管癌的发病率呈逐年上升的趋势。患者往往伴随着不同程度的疼痛和腹部肿胀，严重降低了生活质量。手术切除是早期食管癌根治的主要方法，患者体质较弱，且常合并高血压、糖尿病等多种慢性疾病，外科手术本身的创伤性会增加患者的痛苦，尤其是胸科双腔气管插管对机体带来的刺激远远超过普通气管导管，在给患者带来痛苦的同时，会增加患者机体的应激反应，提高儿茶酚胺的分泌水平，增加心动过速、心律失常、心肌缺血等严重并发症的发生和麻醉工作的难度，成为目前临床棘手的问题。临床上麻醉医师一般通过增加麻醉深度来减轻创伤性应激反应带来的并发症，从而影响手术效果，复合椎管内阻滞麻醉是临床上常见的加深麻醉程度的方法，但其同时具有使患者苏醒延迟和发生呼吸抑制的风险。麻醉时间的延长不仅会增加患者的心理负担，还可能会提高患者术后神经功能障碍和认知功能障碍的发生率，严重影响患者的预后。因为脑组织的代谢速度在麻醉过程中加快，部分与神经功能相关的功能性细胞也会随之受到损害，这就容易导致患者术后发生认知功能障碍，神经组织受到损伤[10]。因此，寻找麻醉效果相当、苏醒所需时间短且并发症少的麻醉剂是麻醉领域的重点和难点。右美托咪定是具有选择性高、半衰期相对较短、可控性较强等药动学特征的α2肾上腺素受体激动剂，是近几年来中国新上市的可提高全身麻醉质量的新型麻醉剂。本研究以此为切入点进行研究，旨在探讨临床关注度较大的右美托咪定对食管癌患者术中心血管循环、呼吸系统及不良反应的影响，为食管癌患者的手术麻醉提供更为安全有效的方法。本研究发现，右美托咪定在食管癌手术中的应用效果较好，手术开始后1 h，观察组患者的MAP、SBP水平均明显高于对照组患者，具有良好的应用价值。本研究的不足之处在于样本量较小，需扩大样本进行多中心的临床试验，以得到最确切的结论。

既往研究已证明，右美托咪定无论是单独使用还是联合用药，均能够明显抑制全身麻醉插管反应，减少拔除气管导管时的心血管反应和儿茶酚胺的分泌[12]。有研究发现，儿茶酚胺是导致患者术后躁动的关键因素，右美托咪定可能能够降低苏醒期躁动的发生率[13]。本研究结果显示，手术开始后1 h后，食管癌患者的MAP、SBP水平均明显升高（P＜0.01），说明右美托咪定对呼吸系统和循环系统的抑制作用小，更适合老年及危重患者使用，提高了手术的安全性。研究发现，右美托咪定无明显的呼吸抑制，且对循环系统的影响存在剂量相关性，提示麻醉医师可通过将右美托咪定与其他麻醉剂联合使用以减少阿片类镇痛药物的用量，从而减少对循环系统的影响[14]。右美托咪定主要通过调节保护性细胞因子和损伤性细胞因子的动态平衡，以及干预与神经功能相关的信号通路，进而起到保护患者神经功能的作用。从免疫学角度分析，食管癌根治手术导致患者术后发生认知功能障碍的主要原因是麻醉和手术的相关创伤造成机体发生应激反应，诱导巨噬细胞、单核细胞、血管内皮细胞因子激活，释放氧自由基，从而启动炎性反应；而右美托咪定可抑制炎性反应[15-16]。刘梅等[17]研究发现，高剂量的右美托咪定可降低患者的血清白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。本研究结果显示，手术开始后1 h，观察组患者的皮质醇、TNF-α水平明显低于对照组患者，与刘梅的研究报道一致，再次肯定了右美托咪定抗炎的效果。本研究发现，术后1、4 h，观察组患者的VAS得分均明显低于同时间点的对照组患者，表明右美托咪定可降低食管癌患者的术后疼痛感，进而减少患者的术后躁动，改善患者预后。同时，本研究发现，右美托咪定在具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性、无明显呼吸抑制、对循环系统影响轻微的优势的前提下并不增加麻醉剂相关性低血压、恶心、心律失常等不良反应的发生，可作为临床上较为理想的麻醉剂。

综上所述，右美托咪定在食管癌手术中的应用价值较高，对患者的循环系统、呼吸系统的影响轻微，具有较好的临床应用前景，又利于指导临床食管癌手术的麻醉工作，对提高食管癌手术的成功率、改善食管癌患者的预后均具有重要的意义。本研究的创新之处在于进一步从对呼吸系统、循环系统的影响程度，不良反应的发生情况等角度进一步肯定右美托咪定的麻醉价值，具有重要的临床意义。