糖尿病足溃疡面病原菌与影响因素分析

刘薇 张如意 刘剑烽 冉建民 赖美铮 谢彬

广州市红十字会医院，暨南大学医学院附属广州红十字会医院1内分泌科，2急诊科（广州 510220）；3南方医科大学南方医院检验科（广州 510515）

糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，据资料分析，西方国家糖尿病患者合并足部溃疡的发病率为2%，发展中国家的发病率约为15%～20%，且超过50%糖尿病足患者合并感染[1]。随着多重耐药菌（multidrug resistant bacteria，MDR）感染的增多，糖尿病足病变得难以控制，处理不当可增加截肢率、致残率。因此，对糖尿病足病发生感染的病原菌分布、耐药菌及危险因素进行分析对糖尿病足溃疡控制及预后改善有重要意义。本课题将对临床糖尿病足溃疡患者的临床资料进行统计分析，研究讨论足溃疡病原菌分布及药敏试验结果，重点分析出现多重耐药菌的相关危险因素，总结应对MDR的措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2003年1月至2017年12月在广州市红十字会医院内分泌科就诊的糖尿病足患者。纳入标准：（1）符合1999年WHO公布的2型糖尿病诊断标准；（2）符合1999年国际糖尿病足工作组关于糖尿病足的定义：由于糖尿病所致下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和/或深层组织破坏。排除标准：临床资料不完备；静脉曲张导致下肢营养不良性溃疡。糖尿足病根据Wagner分级标准进行归类分级。

1.2 方法

1.2.1 病史采集由医务人员收集患者的基本资料，包括姓名、性别、年龄、糖尿病病程、糖尿病足部位、Wagner分级、是否合并骨髓炎、吸烟史、饮酒史、血透史、预后结果等。

1.2.2 实验室检查隔夜空腹12 h以上，抽血测定糖化血红蛋白（HbA1c）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞计数（WBC）、血清白蛋白（ALB）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、24 h尿微量白蛋白、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）等指标，首次伤口清洗前送检足部分泌物细菌培养。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0软件包进行统计分析，符合正态分布的计量资料以表示，两样本比较采用两独立资料t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数表示，两样本比较采用非参数Mann-WhitneyU检验；率的比较采用χ2检验；用Logistic回归分析与合并MDR的相关危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料本课题共纳入糖尿病足患者241例，其中男118例，女123例，平均年龄（69.41±12.23）岁，其中有92例患者病程在10年或以上，平均体质量指数（BMI）为（25.82± 5.88）kg/m2。

2.2 足部病原菌分布情况及药敏结果241例糖尿病足患者发生病原菌感染，共培养病原菌241株，其中革兰氏阳性菌143株（59.3%），革兰氏阴性菌89株（36.9%），真菌9株（3.8%）。在革兰氏阳性菌中，金黄色葡萄球菌共46株，占19.1%；粪肠球菌共26株，占10.8%；耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌共25株，占10.4%，链球菌属共16株，占6.6%。4种主要的革兰氏阳性菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁均敏感，金葡菌对青霉素耐药，但对阿莫西林克拉维酸钾敏感性高；耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素类药物、一代头孢、环丙沙星的敏感性较低。在革兰氏阴性菌中，变形杆菌共18株，占7.5%，大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、摩根摩根氏菌各12株，各占5.0%。4种主要的革兰氏阴性菌对亚胺培南均敏感，但变形杆菌对头孢哌酮钠舒巴坦、四环素的敏感性较低，大肠埃希氏菌对哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、四环素、喹诺酮类、复方磺胺的敏感性较低，铜绿假单胞菌对氨曲南、头孢噻肟的敏感性较低。见表1、2。

表2 4种主要革兰氏阴性菌对常见抗菌药物的敏感率情况Tab.2 The drug sensitivity testing results of common antibiotics for four main Gran-negative bacteria %

2.3 合并多重耐药菌感染者与非多重耐药菌感染者一般资料分析共培养出多重耐药（MDR）菌株82株。革兰氏阳性菌多重耐药菌48株，其中耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌共25株均为多重耐药菌；革兰氏阳性多重耐药菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁均敏感；革兰氏阴性菌多重耐药菌34株，其中大肠埃希氏菌共9株为多重耐药菌；革兰氏阴性多重耐药菌对亚胺培南药物敏感性较高。与未合并多重耐药菌感染者相比，合并多重耐药菌感染者的HbA1c、BUN、SCr水平较高，后者病程≥10年比率、Wagner分级≥3级比率、合并骨髓炎比率、3个月未治愈率较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 多重耐药菌感染的危险因素分析以241例糖尿病足患者为分析对象，采用二分类Logistic回归分析合并MDR感染的相关危险因素，以是否合并MDR感染为因变量，以合并及未合并MDR感染组间比较差异有统计学意义的变量作为自变量：即患者的HbA1c、BUN、SCr、病程≥10年、Wagner分级≥3级、合并骨髓炎的资料作为自变量。经分析，结果显示：HbA1c、SCr、病程≥10年、Wagner分级≥3级、合并骨髓炎是合并MDR感染的危险因素，见表4。

表3 多重耐药菌感染者与非多重耐药菌感染者一般情况比较Tab.3 Comparison of general and biochemical characteristics between MDR group and NMDR group ±s

表3 多重耐药菌感染者与非多重耐药菌感染者一般情况比较Tab.3 Comparison of general and biochemical characteristics between MDR group and NMDR group ±s

组别MDR非MDR P值例数82 159年龄（岁）70.70±12.29 69.38±14.60 0.598 HbA1c（%）10.99±3.07 7.03±1.78 0.004 Cr（μmol/L）105.50 94.00 0.017 BUN（mmol/L）7.93±5.34 6.94±3.41 0.017尿微量白蛋白（mg/24 h）46.61 89.70 0.415组别MDR非MDR P值例数82 159 LDL-C（mmol/L）2.66±1.12 5.02±2.96 0.236 UA（μmol/L）349.80 320.20 0.122 WBC（×109/L）10.81±4.76 11.05±9.53 0.415血红蛋白（g/L）111.67±23.75 110.20±22.24 0.404 CRP（mg/L）23.30 30.60 0.142组别MDR非MDR P值例数82 159病程≥10年[例（%）]43（52.4）49（30.8）0.001吸烟史[例（%）]22（27.2）29（18.4）0.116 Wagner分级≥3级[例（%）]48（58.5）55（34.6）＜0.001骨髓炎[例（%）]14（8.8）32（39.0）＜0.001 3个月以上未愈[例（%）]16（10.1）60（73.2）＜0.001

表4 多重耐药菌感染的危险因素Tab.4 The risk factors for MDR infection

3 讨论

根据国际糖尿病联盟（IDF）最新报告，2017年中国大陆成人（20～79岁）糖尿病患病人数约为1.144亿，预计到2045年，中国大陆成人糖尿病患病人数将达1.198亿[2]。作为糖尿病的主要慢性并发症之一，糖尿病足的患病率必将逐渐升高。根据国外文献报道，25%糖尿病患者有糖尿病足溃疡的风险，伤口愈合不良是高发病率及病死率的重要原因[3]。另外，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的10～30倍，糖尿病足病合并感染导致截肢率升高，将严重影响糖尿病患者的生存质量[4]。

近年来，由于抗生素使用不规范等原因，细菌耐药性越来越严重，糖尿病足合并多重耐药菌感染的发生率越来越高，多重耐药菌感染已成为糖尿病足患者截肢的重要原因[5]。正确合理应用抗菌药物是提高糖尿病足部感染疗效，降低不良医疗结局及减少细菌耐药性发生的关键。

本研究纳入214例糖尿病足部感染患者，收集足部溃疡面分泌物并进行汇总，结果提示糖尿病足部伤口感染培养细菌多为革兰氏阳性菌，这与温冰等[6]的研究结果相一致，而LIU等[7]研究提示糖尿病足部伤口以革兰氏阴性菌为主，可能是由于不同地域和不同时期导致的菌落分布差异。而本研究中多重耐药菌中革兰氏阳性菌亦占多数，这也与既往研究结果相仿[8]。其中革兰氏阳性菌中金葡菌比率最高，其对青霉素基本耐药，但对阿莫西林克拉维酸钾敏感度高。阳性菌中培养所得的耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌均为多重耐药菌（共25株），结果显示耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素类药物、一代头孢、环丙沙星的敏感性均较低。而革兰氏阴性菌中以变形杆菌数量最多；大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、摩根氏摩根氏菌所占比率亦较高，这与黄莺等的研究结果类似[9]。大肠埃希氏菌在阴性菌中更容易出现多重耐药（共9株），本研究提示大肠埃希氏菌对哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、四环素、喹诺酮类、复方磺胺的敏感性较低。

此外，Logistic回归分析结果显示，糖尿病足患者发生多重耐药菌感染与HbA1c水平、SCr水平、糖尿病病程、Wagner分级、合并骨髓炎有密切关系。李小磊等[10]研究提示合并骨髓炎、Wagner 3～5级是糖尿病足溃疡患者合并MDR感染的独立危险因素，本文研究结果与其相仿。而24 h尿微量白蛋白并非多重耐药菌感染的风险因素，这可能由于纳入患者的24 h尿微量白蛋白水平差别较大，样本呈偏态分布且纳入研究样本量过少所致。多重耐药菌感染使得患者治疗时间延长，增加经济负担及截肢的风险。根据研究结果提示在临床上血糖水平高、肾功能差、糖尿病病程长、Wagner分级较高、合并骨髓炎患者更容易合并MDR感染，在临床上应根据患者的一般情况进行预判，并及时留取组织标本行细菌学检测。对于革兰氏阳性多重耐药菌可选用万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁，对于革兰氏阴性多重耐药菌可考虑选用亚胺培南、阿米卡星，但大肠埃希氏菌有可能对阿米卡星耐药，需要根据药敏试验调整用药方案。

本研究通过收集临床标本进行汇总分析糖尿病足患者溃疡面的细菌培养菌落分布、药敏试验及MDR感染的相关危险因素，从整体上了解了糖尿病足溃疡面的细菌类型及可供选择的抗生素类型，并着重分析MDR的独立危险因素，以告诫临床需严防糖尿病足合并MDR的进展。但本研究仍有不足之处，首先是样本量过少导致了统计存在偏倚，例如24 h尿微量白蛋白这一实际上用以区分是否合并糖尿病肾病的重要指标并不是MDR感染的重要危险因素；其次是并未分析既往相关感染的病史及曾经使用抗生素的病史，这使得本研究缺失了重要的风险提示。

综上所述，临床上糖尿病足合并MDR感染溃疡愈合时间长，并与血糖控制情况、肾功能情况、糖尿病病程、糖尿病足Wagner分级密切相关，入院后应尽早进行预后评估，注重足部伤口细菌学培养及药敏试验，为合理选择抗菌素提供理论依据，并在治疗上尽量缩短住院治疗时间及改善预后结果。