脓毒症患者心率变异性、血小板、乳酸、空腹血糖及皮质醇变化的临床价值

杨志瑜,夏岳,戚国庆,张庆文,魏立业,尤扬,王升,刘慧敏

脓毒症是一种全身炎性反应综合征，由创伤、感染等多种因素诱发，患者体内出现代谢紊乱、内分泌失调、免疫功能下降和炎性反应等多种病理表现[1]，严重者可出现脓毒症休克、多器官功能障碍等，病死率较高，严重威胁患者的生命健康[2-3]。 研究发现，脓毒症引起机体多种病理表现，与其对机体神经系统的影响有关，炎性因子的刺激可引起自主神经功能紊乱[4-5]。心率变异性是对自主神经系统活性反应较敏感的指标之一，机体多种疾病对心率变异性均可产生影响[6-7]。当迷走神经兴奋性增强或交感神经兴奋性降低时，均可致心率变异性增强，反之，可致心率变异性下降。机体全身性感染或疾病严重程度等均与心率变异性变化相关[8]。心功能不全是脓毒症患者较常见的并发症并严重影响患者的预后，有研究指出在脓毒症患者的早期诊断及后期病死率等方面，心率变异性是重要的评估指标[9]。本研究旨在分析心率变异性、血小板、乳酸、空腹血糖及皮质醇在脓毒症患者中的变化及其对该病的临床评估价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月—2017年12月河北医科大学第一医院心内三科收治的脓毒症患者80例作为观察组，男42例，女38例，年龄(52.5±6.3)岁； 基础疾病：高血压26例(32.5%)，糖尿病43例(53.8%)，高脂血症43例(53.8%)。以急性生理与慢性健康(APACHE-Ⅱ)评分将观察组患者80例分为2个亚组：非危重亚组(APACHE-Ⅱ评分<20分)48例，危重亚组(APACHE-Ⅱ评分≥20分)32例。另选择同期于医院健康体检的正常人80例作为健康对照组，男40例，女40例， 年龄(53.4±5.8)岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会评审通过，入选者/家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准[10](1)纳入标准：符合脓毒症的临床诊断标准；年龄18～75岁；发病至就诊时间<24 h。(2)排除标准：患者有基础性心功能不全疾病，合并恶性肿瘤，并发肝、肾等其他器官功能障碍；有免疫抑制剂或激素治疗史；患者处于妊娠期或哺乳期。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 实验室指标检测：清晨空腹状态下，健康对照组于体检时、观察组于入院当天抽取肘静脉血4 ml，采用全自动血液分析仪[ABL80/90/800型，雷度米特医疗设备(上海)有限公司生产]检测计数血小板，采用全自动电化学分析仪(EasyPREP TitrEC型，加拿大SCP SCIENCE公司生产)检测血浆皮质醇，采用全自动生化分析仪(URIT-8060型，上海名元医疗器械有限公司生产)及己糖激酶法检测乳酸水平等，并进行空腹血糖水平的检测。

1.3.2 心率变异性检测：2组均进行24 h动态心电图监测，采取时域分析法对心率变异性(HRV)进行分析，监测全部正常窦性心搏间期NN的标准差(stan-dard deviation of NN intervals，SDNN)，每5 min NN间期标准差的均值(standard deviation of averaged normal-to-normal intervals，SDANN)，全程相邻的NN间期差值的均方根值(root of the mean square of successive diffe-rence，RMSSD)，全程相邻正常NN 间期差值>50 ms的数目占全程总NN间期数目的比例(percentage of adjacent normal-to-normal intervals differing by >50ms，PNN50)。

2 结 果

2.1 2组血小板及血生化指标比较 观察组血小板水平明显低于健康对照组(P=0.034)，乳酸、空腹血糖及血浆皮质醇水平均明显高于健康对照组(P=0.000)，见表1。

2.2 2组心率变异性比较 观察组心率变异性的各指标SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均明显低于健康对照组(P=0.000)，见表2。

2.3 脓毒症患者2亚组血小板及血生化指标比较 危重亚组血小板水平明显低于非危重亚组(P=0.008)，乳酸、空腹血糖及血浆皮质醇水平均明显高于非危重亚组(P=0.000)，见表3。

2.4 脓毒症患者2亚组心率变异性比较 危重亚组心率变异性各指标SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50等，均明显低于非危重亚组(P<0.05)，见表4。

2.5 心率变异性与血生化指标相关性分析 经相关性分析发现，心率变异性多项指标与血小板计数呈正相关，与乳酸、空腹血糖及血浆皮质醇水平均呈负相关(P均<0.05)，见表5。

2.6 各指标对脓毒症病情严重程度的评估价值 HRV及各项血液指标对脓毒症病情严重程度的评估价值分析发现，SDNN、SDANN的AUC、灵敏度、特异度及约登指数等较高，对脓毒症病情的严重程度具有较高的评估价值，见表6。

表1 2组血小板及血生化指标比较

表2 2组心率变异性指标比较

表3 脓毒症患者2亚组血小板及血生化指标比较

表4 脓毒症患者2亚组心率变异性指标比较

表5 心率变异性与血生化指标的相关性分析

表6 各指标对脓毒症病情严重程度的评估价值

3 讨 论

动态心电图监测到RR间期出现的变异为心率变异性，心动频率及节律由机体窦房结和心脏的神经传导系统共同控制[11]，可由心脏自主神经系统进行调节，由于多种疾病使心脏自主神经系统紊乱，可出现心率变异性下降。研究报道[12-13]，心率变异性降低在感染性疾病的早期临床诊断、预后判断等方面具有重要价值，尤其对脓毒症甚至脓毒性休克的判断具有积极意义。脓毒症是由多种感染性因素所引发的一种全身性炎性反应，这一动态发展过程中，血小板、乳酸及空腹血糖等对于该病的诊断及预后判断有重要作用[14]。本研究发现，观察组血小板水平明显低于健康对照组(P=0.034)，乳酸、空腹血糖水平均明显高于健康对照组(P=0.000)，可见脓毒症患者的血小板数量降低、空腹血糖及乳酸水平升高，可能与机体对炎性刺激后发生应激性反应有关。危重亚组血小板水平明显低于非危重亚组(P=0.008)，乳酸、空腹血糖水平均明显高于非危重亚组(P=0.000)。可见，随着脓毒症病情的加重，血小板数量更低、空腹血糖及乳酸水平更高，与病情加重后机体的应激性反应增强有关。脓毒症患者体内炎性介质大量释放，肾上腺皮质激素在炎性介质刺激下引起皮质醇及血管加压素等水平上升，皮质醇水平的升高是人体的一种保护性反应，对于危重脓毒症患者，高水平皮质醇可调节机体的炎性反应[15]。本研究观察组皮质醇水平明显高于健康对照组(P=0.000)，危重亚组皮质醇水平明显高于非危重亚组(P=0.000)，与以往研究结果一致，随着脓毒症病情的加重，皮质醇水平不断升高，发挥对机体炎性反应的调节作用。

有文献指出[16-17]，在脓毒症患者体内严重的炎性反应可引起交感神经系统、肾上腺素能受体等的激活，皮质醇及儿茶酚胺浓度可明显提高，危重患者甚至出现由于交感神经系统激活过度导致的多器官功能障碍。据研究报道[16，18]，心脏是脓毒症患者最易出现功能障碍的器官，患者发生严重的炎性反应，释放的大量炎性介质降低机体心肌细胞的反应能力，严重者出现心脏自主神经系统调节功能的紊乱，迷走神经的兴奋性受抑制，胆碱能的抗炎反射水平降低，机体出现心律失常、心肌缺血等表现。研究发现[19]，因脓毒症而死亡的患者，其心率变异性出现明显下降，且患者的APACHE-Ⅱ评分与其心率变异性的各项指标呈负相关，对于脓毒症患者的预后判断，心率变异性具有重要价值。本研究发现，观察组心率变异性的各指标明显低于健康对照组，危重亚组心率变异性指标均明显低于非危重亚组，APACHE-Ⅱ评分与SDNN、SDANN值呈负相关，研究结果与以往一致。随着脓毒症病情的加重，心功能评分下降，心率变异性各项指标下降，机体自主神经系统的功能出现紊乱。进一步分析HRV对脓毒症病情严重程度的评估价值发现，SDNN、SDANN的AUC、灵敏度、特异度及约登指数等较高，可较好地评估脓毒症患者的病情情况。

综上，心率变异性在脓毒症患者中明显降低，且与患者病情的危重程度密切相关，可见，及时发现并纠正脓毒症患者自主神经功能的紊乱，对其预后具有积极意义。

利益冲突：无

作者贡献声明

杨志瑜：实验设计实施，统计学处理及论文撰写；夏岳、戚国庆：实验评估及指导；张庆文、魏立业、尤扬、王升、刘慧敏： 临床实验数据收集处理，文献检索