弧度显微剪应用于全椎板切除术治疗多节段胸椎黄韧带骨化的疗效分析

吴家文 曹勇 黄玉良 段春岳 王德加 陈锦标 仝国强 尹生云

胸椎黄韧带骨化症（thoracic ossification of the ligamentum flavum,TOLF）是胸段脊髓病的罕见病因［1］，在日本人群中多发，在韩国和中国也均有报道［2，3］。TOLF具有遗传易感性，并受到外界力学微环境影响。相对于颈椎和腰椎而言，胸椎的运动是有限的，导致TOLF生物力学机制在本质上有别于过度活动而导致的颈椎和腰椎的退变过程［4，5］。然而，TOLF确切的病理生理学机制至今尚未被阐明。TOLF常累及下胸段（T9～T12），其典型病理学特征为黄韧带肥厚和纤维组织的骨化，可导致胸椎管狭窄，临床表现为功能步态丧失和痉挛性麻痹等症状［6］，且会随着脊髓受压的程度加重呈现渐进性的发展。

TOLF是一种进展缓慢的疾病，不过一旦出现神经系统症状，进展则较为迅速，需尽快进行手术治疗。据报道，手术治疗时间的延迟是导致TOLF手术不良结局的关键因素［7］，常见的手术治疗方式包括后路的全椎板切除术、椎板开窗成形术、半椎板切除术等［7-9］，但由于患病率较低，目前研究报道较少，不同手术技术治疗TOLF继发性胸椎脊髓病的安全性和有效性尚不清楚；同时，硬膜撕裂伴脑脊液漏形成等常见并发症的发生率较高［10］。

相较于孤立的TOLF，跳跃性及连续性多节段TOLF则更为罕见［4］。2013年1月至2018年3月，我们采用超声骨刀联合带弧度显微剪进行“分段揭盖式”全椎板切除术治疗了15例多节段TOLF并硬膜粘连病人，并与同期行尖刀片分离手术的15例多节段TOLF并硬膜粘连病人比较，探讨两种手术方式的临床疗效。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①胸椎X线片、MRI和（或）CT扫描证实为TOLF诊断；②3个及以上节段受累；③伴有硬膜粘连；④采用超声骨刀联合带弧度显微剪或尖刀片分离进行“分段揭盖式”全椎板切除术。

排除标准：①合并脊柱肿瘤；②强直性脊柱炎；③感染；④胸椎后纵韧带骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL）及胸椎间盘突出病史；⑤既往脊柱手术病史。

二、一般资料

惠州市中心人民医院收治的30例多节段TOLF病人纳入研究，TOLF主要累及节段分布在T3～T12水平。按手术操作程序分为尖刀片组和弧度显微剪组，均进行“分段揭盖式”全椎板切除术。尖刀片组15例，男6例，女9例；年龄为（55.4±3.2）岁。弧度显微剪组15例，男5例，女10例；年龄为（54.2±2.9）岁。两组病人术前一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

表1 30例病人术前的一般资料

三、手术操作

30例病人均在脊髓神经电生理检测下行分段全椎板切除术。手术采用俯卧位，置于弓形架上。在关节突与椎板交界处暴露靶板以及位于靶节附近尾侧和头侧的单层椎板，先行后路椎弓根螺钉固定，在尾椎板下缘和上缘均行棘上和棘间韧带切除，确定切除椎板左右界（关节内1/3连线）及上下界（椎板结合部），采用超声骨刀进行分段椎板切除，术中发现硬脑膜通常附着在已骨化的黄韧带上，黄韧带与硬脑膜粘连严重。

为了避免硬膜撕裂，尖刀片组采用尖刀片进行分离，弧度显微剪组采用带弧度显微剪分离粘连的骨化的黄韧带和硬膜，采用分段揭盖法将椎板进行揭盖（图1）。如出现硬膜撕裂，则用硬脑膜片进行硬脑膜缺损的修补，放置引流管，逐层关闭伤口并进行缝合。

四、影像学评估和临床疗效评估

记录并比较两组病人的实际受累节段及减压范围、术中出血量、手术时间及围手术期并发症。

每位病人在手术前后都接受了CT扫描和MRI检查。采用单盲法，两名独立的专业放射科医生通过术后影像学资料评估两组病人脊髓减压的效果。

采用改良的日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评分评估病人术后神经功能恢复情况，神经功能恢复率=（末次随访JOA评分-术前JOA评分）/（11-术前JOA评分）×100%。神经功能恢复率为75%～100%者为优，50%～74%者为良，25%～49%者为中，小于25%者为差。

五、统计学分析

所有数据采用SPSS 18.0统计学软件（IBM公司，美国）进行统计分析。术中出血量、手术时间、JOA评分的组内比较或组间比较采用独立样本t检验，脑脊液漏发生率的组间比较采用皮尔森的χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有病人均获得了随访。尖刀片组随访（13.2±1.4）个月，弧度显微剪组随访（12.8±2.4）个月。

共有132节段胸椎被累及，其中尖刀片组63例，弧度显微剪组69例；72.7%（96/132）的受累节段位于下胸段，其中尖刀片组为71.4%（45/63），弧度显微剪组为73.9%（51/69）（图2）。尖刀片组的减压范围为3～6个节段，平均4.8个节段；弧度显微剪组的减压范围为3～7个节段，平均5.1个节段。

图1 弧度显微剪“分段揭盖式”全椎板切除术操作流程 a：操作示意图；b：术前CT可见多节段不连续TOLF；c：分段揭盖法分离的椎板和黄韧带复合体

图2 两组病人累及胸椎节段的分布情况

尖刀片组的手术时间和术中出血量分别为（261±45）min、（563±201）ml，显著高于弧度显微剪组的（203±38）min、（493±139）ml，两组间比较，差异均有统计学差异（t=4.161，P＜0.001；t=6.817，P＜0.001）。所有病例手术结束后均未出现早发或迟发神经功能恶化。尖刀片组发生脑脊液渗漏6例，术后留置伤口引流管至脑脊液引流清亮，术后5 d拔管，引流管口闭合；弧度显微剪组脑脊液渗漏1例，两组的脑脊液漏发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.658，P=0.031）。所有病人切口均愈合，无伤口深部感染发生。术后3个月，两组的JOA评分均较术前有所恢复，末次随访时的JOA评分进一步提升，但两组病人术前JOA、末次随访JOA及神经恢复率比较，差异均无统计学意义（表2）。典型病例资料见图3。

讨 论

TOLF的特点表现为成熟的黄韧带发生异位骨化，其具体机制不明。成骨因素和机械应力被认为与TOLF韧带骨化有关［11，12］，黄韧带和硬脑膜压缩之间的机械应力是引起骨化的原因。随着脊柱的屈曲和伸展，硬化黄韧带与硬脑膜之间的摩擦导致了局部炎症，进一步引起硬膜骨化［12-14］。

表2 两组病人术后的功能恢复情况

图3 女，61岁，采用“分段揭盖式”全体椎板切除术治疗TOLF a～d：术前胸椎T2加权矢状位和横断面磁共振和CT图像显示脊髓狭窄，椎管容积急剧减少，脊髓受压，表现为多节段TOLF；e～h：术后正侧位X线片、MRI矢状位和CT横断面可见手术减压后的内固定在位，椎管容积通畅

TOLF常导致胸段脊髓病变，骨化块的进展可加重神经功能的恶化，脊髓压迫持续时间越长，神经功能恢复越差。同时，TOLF通常累及范围较广，使得定位诊断困难大，很难准确判定责任节段及各节段分别引起的症状［15，16］。椎板切除减压手术是TOLF合并胸段脊髓病变的最佳治疗方案。按切除方法分为分段椎板切除术和整块椎板切除术。蚕食法碎片椎板切除术曾在TOLF中得以广泛应用，其平均神经功能恢复率可达50%及以上［17］，然而由于枪钳反复进入胸椎椎管，延长了手术时间，增加了手术大出血、硬膜撕裂、神经功能恶化以及创面感染风险。椎板开窗成形术可以有效减少对椎管内的干扰，但无法避免椎板对脊髓的切割以及脊髓疝的形成，同时残留的骨化黄韧带有进一步进展的可能［9，17］。

椎板切除术治疗TOLF并硬膜粘连病人，最常见的并发症是分离减压过程中导致硬膜撕裂、形成脑脊液漏，发生率高达60%［18］。术中硬膜撕裂伤导致术后并发症相关的脑脊液持续渗漏、脑膜炎及伤口裂开的发生率也相应增加。Wang等［19］描述了一种接近硬膜骨化的技术，在黏附点留下一片黄韧带碎片漂浮，然后用高速钻头研磨这片自由碎片，使其变薄。这种技术可以避免硬脑膜撕裂，同时将紧紧附着的硬脑膜与硬脑膜分离。然而，代价是脊椎减压的程度较低，其近期效果尚可，远期效果不良。

超声骨刀具有更高的切割精度和安全性，是安全切除椎板和骨化块的有力工具［20］；其冷却系统在连续使用时也可以防止脊髓受热导致的损伤；超声提供气-血空化效应，有助于减少手术区域出血，其清晰的手术视野可以保证手术的安全性［21］。采用超声骨刀进行椎板整体切除可以降低脊髓损伤风险，避免脊髓疝的发生［22］。当TOLF的病灶向外侧蔓延时，采用超声骨刀可以将其减压宽度扩充，包绕至少三分之一的关节突关节，同时避免对硬膜的损伤。

对于严重粘连的病人，我们采用带弧度显微剪分离硬膜。从正常侧向病变侧进行分离，病变轻的一侧向重的一侧分离，进行分段揭盖去除全椎板和粘连骨化的黄韧带。与尖刀片分离相比，该手术方式可以有效减少硬膜撕裂的发生，大幅降低感染及神经功能迟发性恶化的风险，保证了手术的安全性。同时，术中脊髓神经电生理检测可进一步提升手术的安全性，有效监测术中减压对脊髓活动的影响，降低术中脊髓损伤风险。

硬脊膜修补对于预防术后脑脊液渗漏及相关并发症至关重要，可以使用筋膜、肌肉、脂肪、人造硬脑膜、明胶海绵、纤维蛋白胶等材料进行修补。手术中，我们采用人工硬脑膜修复缺损部位，并利用硬脊膜缝合线进行密闭缝合，关闭椎旁肌、深筋膜和皮肤，有效防止脑脊液渗漏，促进硬膜缺损的闭合。

对于多节段TOLF并硬膜粘连的病人，采用超声骨刀联合带弧度显微剪进行“分段揭盖”式全椎板切除术可以取得满意的临床疗效，与尖刀片分离的方式相比，可以有效缩短手术时间，减少术中出血量，并可以降低硬膜撕裂导致脑脊液漏的发生率。