全股骨的重建——BⅢb型旋转成形术的外科技术和临床结果

沙漠 康两奇 丁真奇 洪海森 王雷 石玲玲 王艺敏 林得志

下肢肉瘤的发病率很低，随着辅助化疗和外科技术的进步，其保肢率已经达到90%，在手术治疗方案选择上，肿瘤假体置换俨然成为保肢治疗的金标准［1］。但是由于一部分患儿及广泛软组织累及的病人，假体存在反复翻修、功能差的缺点，所以旋转成形也是一部分病人有价值的选择［2］。

旋转成形是一项古老而不被重视的手术，需要将小腿翻转180°与髋关节相连，踝关节替代膝关节。由于外观的怪异和病人可能导致的心理问题，旋转成形很少成为医生和病人的首选方案，但近些年的研究显示［3，4］，和截肢相比，旋转成形显示了更好的临床结果和生活质量，和肿瘤型假体相比，功能结果和生活质量没有明显差异，而旋转成形的病人显示更高的活动量及美国骨肿瘤学会评分系统（Musculoskeletal Tumor Society 93,MSTS 93）、多伦多下肢功能量表（Toronto extremity salvage score,TESS）评分［5］。

Borggreve在1930年首次报道了采用旋转成形术治疗1例12岁的结核性膝关节感染患儿［6］，Winkelmann［7］在1986年提出了旋转成形的分型，将切除膝关节归为A型，切除髋关节归为B型。最为复杂的BⅢ型为全股骨切除，将胫骨与骨盆固定（BⅢa型）或行髋关节假体置换（BⅢb型）。2002年，Gosheger等［8］报道了1例BⅢb型的翻修手术，但文中并未对手术细节及病人的功能作更多细节的描述。近两年来，我科对于2例软组织广泛受累的股骨肉瘤病人，成功完成BⅢb型旋转成形术，病人获得满意的功能结果。

资料与方法

一、一般资料

病例1，男，47岁，左大腿疼痛、活动障碍1年余。2011年12月在外院因左股骨血管内皮瘤行手术切除，2011至2012年之间行放疗30余次（具体剂量不详）。2014年5月出现放疗后股骨骨折，分别于2014年5月、2014年11月外院行钢板、髓内针治疗，2016年1月再次因髓内针断裂、伤口感染行外固定架治疗，1年余伤口持续流脓（图1 a），当地医院建议髋离断，病人拒绝。2017年我院门诊以“左大腿血管内皮瘤放疗术后股骨感染性骨不连（图1 b）”收治入院。入院后完善相关检查，拟行BⅢb型旋转成形术，术前行双下肢全长X线片了解全股骨及胫骨长度，尽量保证术后患肢踝关节和对侧膝关节在同一平面。围手术期由骨科医师、专科护士、假肢制作专家及康复医师和病人及家属进行详细沟通，使其了解术后外观、功能及优缺点。

图1 男，47岁，左大腿血管内皮瘤放疗术后股骨感染性骨不连 a：病人肢体放疗后皮革样外观；b：X线片提示股骨中上段不愈合，外固定在位；c：CT提示断端广泛水肿、积脓；d：术前设计切口；e：双下肢全长X线片提示假体在位满意，大粗隆骨块采用螺钉固定位置良好；f：前屈；g：外展；h：后伸；i：步态

病例2，女，61岁，左大腿肿痛3月余，2018年4月我院门诊以“左大腿肿块性质待定”收治入院。入院后完善相关检查，行超声引导下穿刺诊断为“左大腿脂肪肉瘤”，MRI显示肿瘤上方累及大粗隆，包绕大腿血管，股血管显示不清，大腿后方肌群累及，坐骨神经未累及（图2 a、b）。

二、手术方法

病例1，手术在全身麻醉下进行，由骨肿瘤专科医师和显微外科医师联合完成。由于该病人大粗隆未有累及，故我们保留了大粗隆（图1 c），我们采用的手术切口（图1 d），保留了病人内侧相对正常的皮肤及半腱半膜肌，伴随股血管并结扎相应的沿途分支，分离坐骨神经，依次切除股骨远近段关节囊及相应的肌肉。形成一个带皮肤、肌肉、坐骨神经和股血管的窄条组织瓣。采用一个双极头假体进行了髋关节的置换。将残留的关节囊包裹双极头进行荷包缝合防止脱位。将组织瓣环绕假体进行缝合，确认血管通常无弯折及局部压迫。将胫骨平台内侧面使用摆锯打出一个粗糙面进行大粗隆的固定，并保证一定的张力以维持髋关节的稳定性。同时将残留的内收肌腱与腓骨小头的股二头肌腱缝合，髂腰肌腱与腓肠肌缝合，臀大肌与髌腱缝合，进一步增加髋关节稳定性。缝合伤口后放置4条粗大多孔引流管。术后密切观察病人肢体血运及神经功能，肢体肿胀及引流情况。术后第1天即进行踝关节屈伸功能锻炼，以改善静脉循环并防止踝关节僵硬。此外，早期运动将刺激大脑的可塑性，从而控制不同肌肉群的新功能。术后第2天伤口引流管持续负压吸引防止深部积液。

图2 女，61岁，左大腿脂肪肉瘤 a：肿瘤广泛包绕股血管和股神经，前群肌肉广泛累及，后群肌肉少量累及，坐骨神经未累及；b：肿瘤累及全股骨，上至大粗隆；c：完整切除全股骨仅保留坐骨神经；d：双下肢全长X线片提示假体在位满意；e：病人功能满意

病例2，排除手术禁忌后于全身麻醉下行“左大腿肿瘤切除+旋转成形术”，由于血管被肿瘤包绕，此例病人我们分离出坐骨神经后，将肿瘤联合血管进行了整块切除（图2 c）。由显微外科团队进行了血管的重新吻合。由于此例病人没有保留大粗隆，我们单纯将外展肌腱和鹅足腱吻合，剩下的处理方法同病例1。术后大腿内侧皮肤皱褶处出现2 cm×1 cm左右的皮肤坏死，换药1月余后愈合。术后6周进行髋关节被动及主动功能锻炼，3个月后安装假肢进行辅助下负重训练。

三、评价标准

采用MSTS 93评分系统对肢体功能进行评估，采用功能性活动评估（functional mobility assessment,FMA）测量并描述病人的躯体活动功能，使用TESS测量并描述病人的日常生活活动功能，使用健康调查简表（the MOS item short from health survey,SF-36）描述病人的生活质量并分析病人功能状况对其生活质量的影响。

结 果

病例1手术时间为5.5 h，术中失血量为4 000 ml，术中输血为3 660 ml。术后2周拆线，无浅表感染及深部积液。术后支具固定3周防止脱位。3周后在康复医师指导下进行髋关节主动及被动功能锻炼，术后3个月安装假体（德林公司，中国台湾），进行辅助保护下行走训练。术后2年随访，病人主观功能满意，FMA评分为53分，TESS评分为93分，SF-36量表为56分，MSTS 93评分为72分（图1 f～i）。

病例2手术时间为4.25 h，术中失血量为2 500 ml，术中输血为2 050 ml。术后处理同例1，术后1年随访FMA评分为47分，TESS评分为88分，SF-36量表为52分，MSTS 93评分为63分。

讨 论

旋转成形术在国内外均有不少文献报道［2-4，7-20］，但由于BⅢb型文献极为罕见，不仅涉及病变的切除、血管的重建和软组织覆盖，还会涉及髋关节稳定性重建，目前国内外尚无报道BⅢb型髋关节稳定性重建方面的功能结果及手术技巧。由于髋关节完全破坏，稳定性完全丧失，如何保持髋关节稳定性在这一型病人的治疗中是一个很大的挑战。本研究中的2例病人获得良好功能主要得益于我们既往在股骨近端肿瘤中的手术经验。髋关节肿瘤型假体的最主要稳定结构是髋关节囊，在这2例中都有保留，病人在术中和术后均显示了良好的静态稳定性。第二是外展肌肉的重建。第1例病人我们保留了病人的大粗隆部分，和宿主的胫骨平台内侧进行了固定，保持了髋外展肌良好的张力，该病人远期随访显示了更好的髋关节各项功能。第2例病人由于肿瘤累及大粗隆，该部位骨组织未能保留，单纯将外展肌腱和鹅足腱吻合。病人髋关节外展功能略逊于腱骨愈合功能。第三级稳定结构就是周围肌肉的重建，包括内收肌腱与股二头肌腱缝合、髂腰肌腱与腓肠肌缝合、臀大肌与髌腱缝合。但是由于广泛的软组织切除，此处的肌肉多为肌腹部分，因此较难保证较大的张力。因此，我们认为，对于髋关节囊及大粗隆骨性止点均不能保留的病人，不建议采用重建髋关节的BⅢb型，推荐采用BⅢa型，即胫骨与髋臼融合手术保证其稳定性。

旋转成形术手术中还需注意保持踝关节与对侧膝关节在一个平面，误差尽量控制在3 cm以内［16］，避免病人行走时及坐位时外观明显异常。本研究2例病人尽量采用较长的假体，但是第2例病人由于胫骨较短，一侧膝关节仍较对侧高4 cm。同时术中重建时需要注意患肢的旋转，旋转畸形会引起明显的步态异常甚至需要再次手术纠正［6］。对于需要进行髋关节重建的病人尤为重要，插入假体时需要通过踝关节活动确定假体安装的前倾角，其次通过软组织重建来维持前倾角稳定。第1例病人通过重建外展肌的骨性止点固定了前倾角，第2例没有重建骨性止点，只有通过单纯将外展肌腱和鹅足腱吻合保持稳定，而鹅足腱偏后，反转180°后偏前，导致缝合后前倾角易偏大，因此我们将外展肌的前半部分与鹅足腱进行了吻合。关于血管的处理目前有切断重新吻合与保留血管完整局部缠绕两种方式，文献对照研究并没有显示两种手术方式有明显统计学差异［12］。这2例分别采用以上两种处理方式并没有出现血管方面的并发症。

旋转成形手术需要多学科合作［14］，其围手术期需要骨科医师、专科护士、假肢制作专家、康复医师以及心理咨询师的相互配合，手术需要骨肿瘤科医师和显微外科医师的配合。术前手术医师和专科护士需要和病人及其家属讨论手术的优点、缺点及并发症，展示以往类似病人的外观和功能，最重要的是让病人术前了解并接受该术式的外观。康复医师和假肢医师需要在术后详细指导其康复训练计划。多学科团队的合作才能保证手术的顺利完成以及病人良好的术后功能。

旋转成形［15］目前可以用于股骨先天缺无，股骨及胫骨近端恶性肿瘤，失败的保肢手术，肿瘤假体感染［20］等手术，也有医生将其应用于严重下肢创伤［13］，相比于膝上截肢的病人，显示了更好的功能和步态，其最大的问题就是病人对于肢体外观的接受程度。其禁忌证包括：坐骨神经损伤、踝关节僵硬、小腿肌肉的失神经支配。相对禁忌证包括：心理不能接受的病人、高年龄、双侧先天股骨缺失病人、动脉闭塞性脉管炎、静脉血栓形成。

本研究采用的旋转成形手术是一个需要多学科合作的手术［14，17］，良好的多学科团队可以让病人获得良好的术后功能。BⅢb型旋转成形虽然完全破坏了髋关节，但是经过精确的术前设计和术中理想的软组织重建，可以获得良好的髋关节稳定性和关节功能。