PD-1抑制剂致银屑病样药疹一例

陈 媚 马慧淼 赵锐恒 郭喜才 张晓艳

临床资料患者,男，69岁。全身红斑、鳞屑伴瘙痒1年余，加重3个月。患者1年前因肺鳞癌使用PD-1抑制剂KEYTRUDA 100 mg，3周1次，用药2周期后下肢出现散在红色斑疹，自觉轻度瘙痒，扩展至躯干、头皮等部位，因皮疹不影响正常生活且无其他不适，患者继续按原剂量给药。3个月前皮损加重，于外院就诊，诊断为“寻常型银屑病”，并给予窄波UVB照射治疗，联合糖皮质激素软膏外用,部分缓解，为求进一步诊治，今年1月来我院就诊。患者既往体健。家族史无特殊。体检：一般情况尚可，无发热。皮肤科检查：躯干、四肢及手背可见散在分布的粟粒至蚕豆大红色扁平斑片、丘疹伴鳞屑。双下肢皮损肥厚融合成片，表面覆白色鳞屑，不易刮除，Auspitz征(+)(图1a)。实验室检查：血尿常规、生化等指标未见异常。皮损组织病理：表皮轻度增生伴角化过度及角化不全，真皮浅层小血管周围见淋巴细胞浸润(图2)。诊断：药疹。建议患者与肿瘤科医师联系调整PD-1剂量及频次(后调整至原剂量4周1次)，躯干、四肢皮损处局部外用卡泊三醇软膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏，每日2次，联合每周窄波UVB照射治疗，每周2次，1次7野。2周后红斑鳞屑大部分消退，瘙痒较前减轻(图1b)，随诊至今皮损基本消退。

图11a：患者右下肢散在红斑孤立性分布，上覆银白色鳞屑，不易刮除，Auspitz征(+)；1b：就诊治疗2周后，皮损部分消退，颜色变淡，鳞屑减少图2表皮轻度增生伴角化过度及角化不全，真皮浅层小血管周围见淋巴细胞浸润(HE,×200)

讨论本例患者老年男性，皮损为鳞屑性红斑，广泛分布躯干及四肢，自觉有瘙痒感，Auspitz征(+)，诊断为“寻常型银屑病”，为继续治疗就诊我院银屑病专病门诊。通过组织活检，结合病史、用药史诊断为“药疹”。因此，临床诊断不能完全依靠经验判断，对疑似患者及时作皮损组织病理检查是十分必要的。

PD-1抑制剂为近期上市中国的抗肿瘤新药，其机制是通过抑制肿瘤细胞的免疫逃逸，增强T细胞的免疫应答，达到清除肿瘤细胞的目的[1]。因为其机制和免疫系统相关，所以会出现免疫相关性不良反应，其中最常见的是皮肤毒性[2]。症状包括瘙痒、皮疹、白癜风样损害、严重皮炎等[3]。比较少见的不良反应有银屑病样皮疹等[4]。其临床不良反应逐步为国内医师所知，但控制方式还未成熟，本例患者的PD-1抑制剂引起的药疹虽被误诊为银屑病，但治疗对其有效，该治疗方案可以为临床医师处理PD-1抑制剂不良反应提供新的思路。