颅内生殖细胞肿瘤一例

杨洁清，任俊羽

（玉溪市人民医院 病理科，云南 玉溪 653100）

病 例 患者，男，15岁。主诉：头痛9d，加重伴恶心、呕吐，视物重影3d。无昏迷、肢体抽搐、大小便失禁等。CT提示：（左额颞叶）占位病变入院。查BP100/60mmHg，神清，四肢活动可，查体合作，对答切题，记忆力、定向力、计算力无明显异常。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，间接、直接对光反射灵敏，双眼球各项活动可，视物有重影，视力无异常，巩膜正常，双眼内聚及集合反射正常，无压痛。CT提示：左额颞叶占位性病变伴出血，颅高压，脑肿胀。手术切开额中后部蛛网膜，由浅入深切开脑皮质，见肿瘤前外侧的肿瘤囊壁部分破裂，大量淡黄色液体流出，局部张力明显下降，脑组织塌陷明显。分开皮质及肿瘤囊壁，将肿瘤切除。肿瘤组织呈暗红色、部分黄染，血供丰富，与正常脑组织无明显分界。术后送检标本：破碎灰红组织数块，总体积约1cm×1cm×1cm。镜下瘤组织中见多个大小不等的囊状结构见图1，瘤细胞部分形成乳头状，细胞质、间质中见嗜酸小体见图2。免疫组化标记：CK（+），Ki-67（30%+），EMA（-）、Syn（-）、S-100（-），PLAP（+），见图3，AFP（+），见图4，CD30（-），CD117（-），HCG（-），SMA（-） 病理诊断：（左额颞叶） 卵黄囊瘤。。

讨 论 卵黄囊瘤是高度恶性的生殖细胞肿瘤，绝大多数发生于青年女性卵巢，平均年龄18岁[1]，发生于卵巢外少见，据有关文献记载，颅内发生生殖细胞肿瘤占颅内肿瘤的1.35%[2]，90%发生在20岁以下的青年人，发病高峰10～12岁，同其他性腺外的生殖细胞肿瘤一样。中枢神经系统主要发生在中线部位，大于80%发生于第三脑室，最好发部位为松果体区[3]。发生于松果体区以外的生殖细胞肿瘤常见于鞍上部、基底节、大脑脚等部位。卵黄囊瘤是从未分化的生殖细胞或多潜能性生殖细胞发生的肿瘤。形态学表现为高度异质性，可分化为多种内胚层结构：原肠及其胚外衍生物（次级卵黄囊），体细胞胚胎性成分，如小肠和肝脏，显示上皮样与间叶多项分化，AFP和α-抗胰蛋白酶阳性。

关于中枢神经轴生殖细胞肿瘤的发生，长期以来概括为迁移到胚胎性中枢神经系统的原始生殖细胞，而不是生殖嵴发育而来的。一种假说认为，中枢神经系统原始生殖细胞肿瘤可能起源于神经管的发育中折叠错误而形成各种胚胎性组织[4]。据推理，仅有生殖细胞肿瘤可能是错误旋转的原始生殖细胞衍化而来，形成真正的生殖细胞肿瘤；卵黄囊瘤起源于二级卵黄囊的错误成分。另一观点认为，在中枢神经系统（和颅外）的全一或多能干细胞是生殖细胞肿瘤的组织起源[5]。

图1 囊状结构

图2 嗜酸小体

图3 胎盘碱性磷酸酶（PLAP）阳性

诊 断 卵黄囊瘤有多种不同的组织学结构：1.微囊或筛网装型：由微囊、疏松的粘液样基质和迷宫样的裂隙构成特征性网状形态。微囊和裂隙内衬扁平或多边形细胞，伴有大的泡状核，内有明显核仁。2.大囊泡型：相对微囊型，表现为大囊结构。3.内胚窦型：以Schiller-Daval（S-D）小体为代表。表现为假乳头结构，中央为纤维血管乳头样结构，表面被覆单层立方或矮柱状及鞋钉样，核分裂活跃的上皮细胞。见到S-D小体是诊断性的，但找不到S-D小体并不排除卵黄囊瘤。有时S-D小体结构不明显，肿瘤背景由复杂的迷路样分支及交通腔和管组成。4.类粘液型：可见腺体或上皮样结构位于大量粘液样组织中。5.多囊型：是卵黄囊瘤最常见的亚型，可见许多大小不等的囊性结构，其内可见类似卵黄囊的器官管样分化，有多个梨形、偏心形成葫芦形的囊泡，与原始卵黄囊相似，周围绕以疏松成致密的梭形细胞间质。囊泡内衬间皮样细胞及PAS阳性间隙。6.乳头型：瘤细胞呈乳头状，乳头中央血管明显。7.包括实性生长、肝样型、体壁型等。另外，PAS阳性的透明（嗜酸）小体，位于细胞质内成间质中。这种小体AFP及α1-抗胰蛋白酶阳性。不少卵黄囊瘤，特别是体壁型卵黄囊瘤，可见基底膜样物质，强嗜酸性，PAS阳性。而基底膜样物质、透明小体和S-D小体是卵黄囊瘤特征性的组织学形态。免疫组化标记：AFP是卵黄囊瘤特征性的标记物，但并非特异性[6]。卵黄囊瘤表达广谱CK AE1/AE3，胎盘碱性磷酸酶（PLAP） 也常阳性。

图4 甲胎蛋白（AFP）阳性

鉴别诊断 1.与透明细胞癌鉴别主要有两者不同的临床病理特征，免疫组化标记卵黄囊瘤以生殖细胞肿瘤为特征。而透明细胞癌则以上皮性癌为特征。2.胚胎性癌多以原始多形性单核大细胞为主，可伴有嗜酸小球及合体滋养层细胞，但无S-D小体及嗜酸性基底膜样物质，肝样细胞及肠上皮分化，HCG及AFP常阳性，而卵黄囊瘤仅AFP阳性。

纯生殖细胞肿瘤预后好，因为它对放疗敏感。大部分患局灶性生殖细胞肿瘤的病人仅通过放疗就可治愈，5年存活率65%～95%。生殖细胞附加化疗可控制疾病发展，而且可降低放射量。而生殖细胞肿瘤一旦累及下丘脑播散到第三脑室和转移到脊髓、软脑膜/蛛网膜下腔预示预后差。一些例外治疗失败病例是因为血行播散（主要是肺和骨），或通过脑室腹膜引流波及腹部[7]。