肝癌分子靶向药物及免疫抑制剂治疗的研究现状及进展

周晨 刘家成 石钦 郑传胜 熊斌

作为全球癌症发病率第6位，死亡率第3位的恶性肿瘤，肝癌在临床和科学研究中一直备受关注[1]。肝癌发病隐匿且发展迅速，多数患者发现时病情就已经进展到中晚期，丧失了手术根治的机会[2]。2007年，索拉非尼作为抗血管生成的分子靶向药物开启了肝癌分子靶向治疗的大门，是中晚期肝癌治疗的巨大进步[3]。尽管索拉非尼给肝外扩散和血管侵犯的患者提供了更多的选择，也在一定程度上实现了中晚期肝癌患者的长期生存。但由于其反应率低和并发症等原因，全球一直在试图开发新的能够替代甚至超越索拉非尼的抗血管生成分子靶向药物。在随后的近十年内，针对肝细胞癌的靶向药物不断涌现，尽管有很多药物在Ⅰ、Ⅱ期临床试验中显示出卓越的肝癌治疗效果，但在Ⅲ期临床试验上并未取得成功[4]。不过随着对肝癌发病机制、信号通路以及潜在治疗靶点研究的深入，在过去的两年时间里，瑞戈非尼、乐伐替尼、卡博替尼和雷莫芦单抗已成功地在临床试验中取得较好的研究成果而脱颖而出，并投入临床使用[5]。经肝动脉化疗栓塞（TACE）联合索拉非尼治疗的疗效于2018年也首次被证实[6]。而最近，免疫检查点抑制剂已经应用于肝癌治疗，许多Ⅲ期临床试验也正在进行，不仅可以使用纳武单抗、派姆单抗、替雷利珠单抗进行单药治疗，还可与其他免疫检查点抑制剂或分子靶向药物进行联合治疗[7]。本文就新出现的抗血管分子靶向药物及免疫检查点抑制剂治疗肝癌的现状、尚待解决的难点及未来发展的方向进行综述。

一、分子靶向药物

肝癌是富血供实体瘤，血管生成在其生长、发展和预后中发挥了重要作用[8]。以抗血管生成为靶点的药物成了介入放射学治疗肝癌的重要手段，其目的是抑制新的血管生成或破坏现有的肿瘤相关血管系统，这两者都能导致肿瘤细胞因缺血缺氧而死亡[9]。自2007年索拉非尼被批准为晚期肝癌一线用药后，多种抗血管分子靶向药涌现出来，并陆续展开科研试验[10]，如布立尼布（Brivanib）[11]、舒尼替尼（Sunitinib）[12]、利尼伐尼（Linifanib）[13]、依维莫司（Everolimus）[14]、Tivantinib（ARQ 197）[15]和阿西替尼（Axitinib）[16]等，然而其在抑制肝癌的发展方面却作用甚微，并没有出现令人欣喜的结果。不过，最近一些新的靶向药物在Ⅲ期临床试验中得到了积极的结果，在治疗晚期肝癌方面取得了重大突破，分子靶向药联合TACE、化疗、免疫治疗等方式也给人们提供了更多的选择，这也加速了分子靶向药物的临床开发与应用。下面将详细介绍相关药物及其临床试验。

（一）索拉非尼

索拉非尼是一种口服的酪氨酸激酶抑制剂，其通过抑制 C-Raf、野生型B-Raf和突变体 BRafV600E的丝氨酸/苏氨酸激酶进而阻断RAF/MEK/ERK通路的下游传导，来抑制肿瘤增殖，从而发挥其抗肿瘤作用。同时它能抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）1-3、血小板衍生生长因子受体（PDGFR）和上皮生长因子受体（EGFR），因此索拉非尼不仅能直接抑制肿瘤的生长，还能通过抑制肿瘤血管生成而起到间接抑制肿瘤生长和转移的效果[17]。索拉非尼是全球首个治疗晚期肝癌的靶向药物，是当前公认的无法手术或有远处转移肝癌的一线标准治疗药物。

两项全球范围的大型Ⅲ期临床试验（SHARP试验和亚太试验）结果显示，索拉非尼与安慰剂相比显著延长了肝癌患者的总生存时间（OS），成为晚期肝癌的标准疗法[18-19]。然而此后对比索拉非尼与安慰剂预防肝癌治疗后复发的实验（STORM试验）未能成功，此试验表明索拉非尼在肝细胞癌切除或消融后的辅助治疗中并不是一种有效的干预手段[20]。3项TACE联合索拉非尼的前瞻性研究，即Post-TACE试验（日本和韩国患者的Ⅲ期试验）[21]，SPACE试验（索拉非尼联合D-TACE与安慰剂联合DTACE的Ⅱ期试验）[22]和TACE 2试验（索拉非尼联合D-TACE的Ⅲ期试验）[23]，也均未能证明索拉非尼联合TACE能使肝癌患者获益（表1）。

在此期间，有学者提出TACE联合索拉非尼能够抑制肝癌患者门静脉被侵犯[24]，这给研究者们带来了新的希望。直到日本的Kudo等[6]教授使用新的基于TACE不可治愈进展的研究终点开展了TACTICS研究，才首次证实了TACE联合索拉非尼比单独使用TACE具有更好的临床疗效（表1）。该试验旨在评估TACE联用索拉非尼对比单用TACE治疗肝细胞癌的疗效与安全性，其设计最大的创新之处在于将患者继续接受TACE和索拉非尼直到他们对TACE耐受或进展定义为TACE不可治愈的疾病状态，而当出现不可治愈的肝内肿瘤进展、肝功能Child-Pugh C级、主要血管侵犯或肝外扩散而不能进行TACE时，这种状态被称为“TACE无法治愈”。在TACTICS试验中，TACE联合索拉非尼的无进展生存期（PFS）明显优于单独使用TACE的人群（25.2个月vs.13.5个月）。

值得注意的是，TACTICS试验中实验组患者接受索拉非尼的平均时间为38.7周，相比之下，在之前的TACE联合索拉非尼的相关试验中，索拉非尼的中位持续时间为17～21周，治疗直到患者出现TACE不可治愈进展，而不是标准的疾病进展，肯定会延长索拉非尼的用药时间，这是一次很好的改变。该试验表明，早、中期患者是联合治疗的获益人群，这类患者采用索拉非尼联合TACE治疗能进一步提高治疗效果。此外，索拉非尼需要尽早与TACE联合，这也与当前2017版“原发性肝癌诊疗规范”建议索拉非尼在Ⅱb期开始联合的推荐意见一致。

（二）乐伐替尼

乐伐替尼也是一种口服酪氨酸激酶抑制剂，它能够选择性地抑制参与肿瘤血管生成和肿瘤生长的受体[如血管内皮细胞生长因子受体（VEGFR）1-3、成纤维细胞生长因子受体（FGFR）1-4、血小板衍生生长因子受体（PDGFR）a、KIT、RET 等）[25]。乐伐替尼比索拉非尼作用的靶点更集中、抑制作用更强[26]。在治疗晚期肝癌的Ⅱ期临床试验上也显示出了良好的结果：疾病进展时间（TTP）为7.4个月，OS为18.7 个月[27]。

Ⅲ期临床研究REFLECT试验结果提示乐伐替尼作为晚期肝癌的一线治疗药物的疗效不劣于索拉非尼，并且显示出有延长肝癌患者生存时间的趋势[28]（表1）。乐伐替尼组患者的OS为13.6个月，索拉非尼组为12.3个月，而乐伐替尼在PFS、TTP、客观缓解率（ORR）方面均取得了显著改善[29]。从而证明乐伐替尼的抗肿瘤效果显著优于索拉非尼，在治疗肝癌患者的安全性及药物不良反应方面，乐伐替尼与索拉非尼无显著差异。而如果将甲胎蛋白水平作为一种分层因子，这一全球试验可能会显示出更好的优越性[30]。

表1 晚期肝癌的三期临床试验

在索拉非尼问世10年后，乐伐替尼成为继索拉非尼之后被批准用于肝癌一线治疗的第二种靶向药物，标志着晚期肝癌的系统性治疗取得了重大突破。众所周知，我国是乙肝大国，因乙肝感染所引起的肝癌占总数的90%以上，而此前索拉非尼的临床研究显示其对乙型肝癌的治疗效果不佳[31]。关于乐伐替尼Ⅲ期临床REFLECT试验的结果显示，乐伐替尼对中国乙肝肝癌患者的有效性明显优于索拉非尼[31]，这使得该研究的成功对于亚洲尤其是中国肝癌患者的意义更重大，为中国肝癌患者带来了福音。

（三）瑞戈非尼

作为一种新型的口服多激酶抑制剂，瑞戈非尼通过作用于肿瘤细胞、内皮细胞和外周细胞的多个激酶来抑制肿瘤形成、血管新生和肿瘤微环境形成，从而发挥多重抗肿瘤作用，其抑制的激酶包括：与血管、淋巴管生成相关的VEGFR1-3、血管生成素受体Tie2、FGFR、PDGFR-β以及与肿瘤细胞增殖相关的KIT、RET、BRAF三种原癌激酶[32]。由于其分子结构与索拉非尼几乎相同，这使得其具有与索拉非尼非常相似的毒性特征。

有项Ⅱ期临床试验评估瑞戈非尼对索拉非尼治疗后进展的晚期肝癌患者的安全性和有效性，结果显示效果良好[33]。在此基础上进行的Ⅲ期临床试验（RESORCE试验）入组了索拉非尼治疗进展后的肝癌患者，结果显示瑞戈非尼对比安慰剂显著延长了患者的 OS：10.6个月vs.7.8个月（P<0.001），PFS和TTP也得到了明显的改善[34]。瑞戈非尼成为首个在二线治疗中与安慰剂相比显示有效的药物[35]。2017年12月，我国正式批准将其作为肝癌治疗的二线用药。

RESORCE试验的结果还显示，索拉非尼-瑞格非尼序贯治疗可使患者得到更良好的生存时间（序贯治疗26.0个月vs.安慰剂19.2个月）[36]。26个月的生存时间几乎可与中期肝癌行常规TACE后的生存时间结果相媲美[37]。这意味着在晚期肝癌患者中使用索拉非尼-瑞格非尼序贯疗法可以获得与TACE治疗相同的效果。这也给重新评估开始使用索拉非尼的适当时机提供了新的依据。

（四）卡博替尼

作为一种多靶点的酪氨酸激酶抑制剂，卡博替尼已知的靶点包括：MET、RET、VEGFR1-3、KIT、AXL、FLT-3、TIE-2、TRKB 等。其治疗晚期肝癌的Ⅱ期临床试验也取得了不错的成果[38]。2019年1月，基于CELESTIAL临床试验结果，美国正式批准卡博替尼用于晚期肝癌患者的二线治疗（表 1）。

CELESTIAL试验的对象是曾接受至少一次含索拉非尼治疗全身化疗方案后病情有所进展且Child-Pugh A级的肝癌患者。该试验结果表明，卡博替尼组的中位生存期为10.2个月，明显优于安慰剂组的8.0个月，死亡风险降低24%（P=0.005），次要终点中位PFS卡博替尼组也优于安慰剂组（5.2个月vs.1.9个月），ORR也较安慰剂组更优（4%vs.0.4%，P=0.009）[39]。

卡博替尼和瑞格非尼在OS、ORR和PFS方面的疗效相当，但卡博替尼的手足皮肤反应、腹泻等特异性不良反应作用较瑞格非尼更为常见，说明卡博替尼的毒性略高于瑞戈非尼[40]。以上研究结果表明，卡博替尼也可成为减缓肝癌进展和改善肝癌治疗效果的重要方法。

（五）雷莫芦单抗

雷莫芦单抗是人源性免疫球蛋白（IgG）1单克隆抗体，其能够抑制VEGFR2配体的活化，在先前的晚期肝细胞癌一线治疗的Ⅱ期临床试验研究中显示出抗肿瘤活性，且不良事件较少，耐受性良好。雷莫芦单抗可通过阻断VEGFR2及其下游信号传递通路来抑制肿瘤新生血管的形成，从而起到抗肿瘤的效果。

在Ⅲ期临床REACH试验中，与安慰剂相比，雷莫芦单抗未能显著改善索拉非尼抵抗患者的总生存期，但在基线甲胎蛋白≥400 ng/ml的亚组患者中，OS有着明显的改善（7.8个月vs.4.2个月，P=0.006）[41]。在此基础上进行了REACH-2Ⅲ期临床试验，旨在评估雷莫芦单抗用于甲胎蛋白≥400 ng/ml的晚期肝细胞癌患者的疗效和安全性（表1），结果示甲胎蛋白水平升高与肝细胞癌VEGFR表达和血管生成增加有关，甲胎蛋白≥400 ng/ml的晚期肝癌患者往往预后很差，研究表明对于一线接受过索拉非尼治疗且甲胎蛋白≥400 ng/ml的晚期肝细胞癌患者，雷莫芦单抗组较安慰剂组的中位总生存期（8.5个月vs.7.3个月）和无进展生存期均得到显著改善（2.8个月vs.1.6个月）；且雷莫芦单抗组的疾病控制率（DCR）也明显优于安慰剂组（P＜0.001）。这也是肝癌患者在生物标志物选择中第一个获得阳性结果的Ⅲ期试验[42]，为基线甲胎蛋白升高的患者带来了新的选择[43]。

二、免疫治疗

免疫治疗可增强机体对肿瘤的免疫排斥反应，通过调节特异性免疫反应抑制或杀死肿瘤细胞，从而降低肿瘤复发和转移的能力。免疫功能障碍是肝癌发生和转移的重要因素[44]。程序性死亡受体-1（PD-1）是一种在T免疫细胞上表达的蛋白，其可与程序性死亡分子配体-1（PD-L1）结合[45]。两者结合后向T细胞发出负向调控信号并引发T细胞进入静息状态，使T细胞自身增殖减少甚至凋亡，以此降低淋巴结CD8+T细胞的增生，使其无法识别癌细胞，有效地解除了机体的免疫反应，癌细胞因此可以肆无忌惮地生长。PD-L1经常在肿瘤或肿瘤微环境中表达。因此，PD-1靶向或PD-L1靶向抗体疗法可以在肿瘤部位重新激活T细胞。2017年9月23日，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了纳武单抗用于接受过索拉非尼治疗后的肝癌患者，这标志着肝癌的免疫治疗时代正式来临[46]。细胞毒性T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）是一种T细胞膜表面表达的抑制性受体[47]，CTLA-4可与B7活化信号结合产生抑制性信号，从而抑制特异性T细胞的活化，抑制肿瘤生长[48]。这些能够调节T细胞活性的分子被称为免疫检查点分子，抑制这些分子的药物称为免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs），主要包括 CTLA-4 抑制剂与 PD-（L）1 抑制剂[49]。作为一种替代疗法，免疫疗法在许多不同类型的肿瘤治疗中取得了巨大的成功[50-52]。特别是随着免疫检查点抑制剂的应用，肝癌免疫治疗的前景发生了巨大的变化[53]。纳武单抗和派姆单抗作为PD-1抑制剂，阿韦鲁单抗、度伐单抗和阿特唑利单抗作为PD-L1抑制剂，伊匹木单抗和曲美目单抗作为CTLA-4抑制剂的肝癌临床试验均正在进行[54]。

（一）纳武单抗

纳武单抗是世界上第一个针对PD-1的人源性IgG4单克隆抗体。商品名为欧狄沃（Opdivo），在转移性黑色素瘤、非小细胞肺癌和肾细胞癌中均有不错的疗效，其有效率分别为27.7%（26/94）、18.4%（14/76）和 27.3%（9/33）[55]。在晚期肝癌的Ⅰ、Ⅱ期试验（Checkmate-040试验）中（表1），纳武单抗的应答率为20%，包括2次完全应答和67%的疾病控制率[56]，纳武单抗展示了对肝癌良好的疗效，患者的总生存情况也得到了获益，这些结果让人们看到了PD-1抑制剂治疗肝癌的希望[57]。

一项旨在比较纳武单抗与索拉非尼作为一线药物治疗肝癌的疗效及安全性的Ⅲ期临床试验（Check-Mate459）的研究初步表明，纳武单抗作用于未使用及使用过索拉菲尼失败的肝癌患者，其OS分别为28.6个月和15.6个月[58]。而另一个多中心回顾性研究的结果也表明纳武单抗在治疗晚期肝癌方面也取得了不错的效果[59]。美国也因此于2017年9月批准纳武单抗作为肝癌的二线治疗药物[46]。

（二）派姆单抗

派姆单抗商品名为可瑞达（Keytruda）。派姆单抗与纳武单抗一样，是一种PD-1靶向治疗药物。早在2014年就被美国批准上市用于不可手术或转移性黑色素瘤的治疗，在多种癌症治疗中表现出延长生存时间的趋势。在晚期肝癌Ⅱ期临床试验中的结果也表现出其治疗肝癌的潜力[60]。而目前旨在进一步研究派姆单抗作为二线治疗方案的Ⅲ期临床试验（Keynote-240），旨在探索派姆单抗用于已经接受过系统治疗后无效的晚期肝癌患者的疗效和安全性，最新公布的研究结果显示其OS、PFS虽有所改进，但差异没有统计学意义（表1）[61]。我国也正在开展相似的但具有我国代表性的Ⅲ期临床试验研究—Keynote-394。

（三）其他免疫检查点抑制剂

CTLA-4是第一个临床靶向的免疫检查点受体，它只在活化的T细胞、Treg细胞和幼稚T细胞中表达[62-63]。CTLA-4与CD80/CD86的结合亲和力远高于CD28，所以能够抑制CD28与CD80/CD86的结合，抑制T细胞和抗原呈递细胞（APC）的活化。曲美目单抗是第一个被用于对肝癌进行免疫治疗评估的抗CTLA-4单克隆抗体。Sangro等[64]开展了一项测试曲美目单抗对肝癌和慢性丙肝（HCV）患者抗肿瘤和抗病毒作用效果的临床试验，结果显示其部分反应率为17.6%，疾病控制率为76.4%，病毒载量也显著下降。Duffy等[65]开展的一项研究则证实了曲美目单抗联合射频消融治疗肝癌患者也是安全可行的。伊匹木单抗是另一个抗CTLA-4抗体[66]，其与纳武单抗联合的抗肿瘤效果更佳[67]。

目前，大多数正在开发的PD-（L）1抑制剂药物只进行了Ⅰ期或Ⅱ期临床试验，而其与抗血管生成药物的联合似乎有着良好的协同作用。阿韦鲁单抗联合阿西替尼[68-69]，阿特唑利单抗联合贝伐单抗[70-71]均在晚期肾癌上取得了良好的效果，而在肝癌上的治疗效果也正在评估中[72-73]。度伐单抗联合曲美目单抗治疗肝癌也有着不错的成绩[74]，并进入了III期临床试验。

（四）免疫检查点抑制剂和分子靶向药物联合治疗

在绝大数肿瘤中，单独使用免疫检查点抑制剂的有效率仅在10%～30%之间。为了进一步提高其有效率并拓展免疫治疗的应用范围，近年来众多联合治疗方案开展了试验研究，人们对其与分子靶向药物联合治疗的疗效有着更高的期待[75]。一项评估乐伐替尼联合派姆单抗疗效和安全性的开放标签期Ib试验纳入13例实体瘤患者，治疗效果显著，有效率为69.2%（9/13），疾病控制率达到100%[76]。由于显示出很高的应答率，阿特唑利单抗联合贝伐单抗治疗肝癌的结果正在与索拉非尼进行Ⅲ期头对头临床试验研究[72]，最新结果显示，使用这种联合疗法的应答率下降了32%[73]。其他联合疗法，如派姆单抗联合乐伐替尼[77]或SHR 1210联合阿帕替尼[78]则正在进行Ⅰb期的临床试验。此外，度伐单抗与曲美目单抗联合治疗肝癌与索拉非尼的Ⅲ期头对头比较试验正在进行中[79]。联合治疗不仅能产生两者相加的作用，而且在改善肿瘤微环境方面产生了协同效应，这让联合治疗在肝癌治疗领域有着光明的未来。

三、总结及展望

到目前为止，这些新的分子靶向药物的临床试验研究大致可分为四类:（1）肝癌治疗后的辅助治疗；（2）TACE 联合治疗；（3）晚期肝癌一线治疗；（4）晚期肝癌二线治疗。索拉非尼和乐伐替尼在肝癌一线治疗上取得了不错的成绩，瑞戈非尼、卡博替尼和雷莫芦单抗作为二线治疗药物也有着广阔的前景。肝癌抗血管新生分子靶向治疗药物的增加将使更多患者从中受益，也为肝癌患者的治疗提供了更多的选择。而免疫疗法是目前治疗侵袭性癌症最有前途和最具生物学吸引力的策略之一，并显示出了令人瞩目的进展和希望。应用免疫检查点抑制剂可以提高患者的生存时间。联合不同种类免疫检查点抑制剂或免疫检查点抑制剂与分子靶向药物的联合疗效优于单药，而射频和TACE在肝癌患者中的应用已被证明可以诱导免疫反应，并能与肿瘤免疫治疗发挥协同作用，这些联合治疗策略都已显示出增强抗肿瘤的作用，并可提高患者的生存时间。总的来说，免疫治疗是一种极具潜力的临床治疗措施，随着不断的探索研究，免疫治疗未来备受期待。