CT引导下经皮肺穿刺活检861例回顾性分析

宋军伟 李晓景 张玉军 金沅武 张潇波 张肖王培源

近年来，我国肺部疾病的发病率与死亡率逐年上升，且部分疾病仅仅依靠临床表现及影像学特征难以做出明确诊断，需要进行细胞病理学诊断。随着活检技术的不断完善发展，CT引导下同轴经皮肺穿刺活检术已被广泛接受及应用，本研究整理收集861例CT引导下经皮穿刺活检患者的数据资料，分析其活检结果及并发症，探讨该技术在临床应用的价值。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2017年1月至2018年7月在淄矿集团有限责任公司中心医院及中国人民解放军总医院行CT引导下经皮穿刺活检患者861例，男595 例，女 266 例，年龄 11~91（53.6±2.3）岁。根据病变的影像学表现，分为以下4组：团块组405例，病灶直径均＞3 cm，平均（4.53±1.53）cm；结节组 296例，病灶直径 1~3 cm，平均（1.95±0.42）cm；肺实变组77例，实变病灶面积大于2 cm×2 cm；磨玻璃样病变组83例，病灶直径 1~2.5 cm，平均（1.36±0.55）cm。

二、设备及试剂

Simons双源螺旋CT机或Philips大孔径16排螺旋CT机，管电压120 kV，管电流250 mA，层厚选择2~5 mm；Tsk株式会社同轴半自动活检枪（18G，L-90/130 mm，引导针 17G，L-75/110 mm）；明胶海绵颗粒（金陵药业），注射用蛇毒凝血酶（蓬莱诺康药业），一次性无菌换药包（圣维尔医疗）。

三、操作方法

术前完善血常规，血生化，凝血功能，凝血酶原时间，传染病4项，心电图，肺功能测定等检查。如有服用抗血小板聚集或抗凝药物者，停药7 d后再行穿刺操作。术前禁食4~6 h，对于剧烈咳嗽不能控制或高度精神紧张患者，给予适量止咳、镇静药。向患者及家属说明穿刺操作的目的、必要性、步骤、穿刺过程中可能出现的并发症以及处理方法，并签署知情同意书。患者在穿刺中给予低流量吸氧，全程检测患者血压、血氧饱和度及心电图等生命指征。

患者术前均行CT增强检查，根据病变具体情况选择合适的穿刺体位，尽可能应用患侧卧位，使病变位置较为固定，且一旦发生肺部出血，不会灌入健侧肺。将定位栅固定在合适位置后行CT扫描，然后制定最佳路径进行穿刺，在避开肺大泡、骨骼、血管基础上，选择病变安全有效部分进行穿刺操作。局部消毒，铺单，1%利多卡因逐层麻醉，将引导针按预定角度进针至胸膜处后，再次进行CT局部扫描，判断是否需要调整针尖方向及位置。遂后快速突破胸膜后，匀速缓慢进针至肿块边缘，再次进行CT扫描确认后，快速刺入病变内，拔出引导针针芯后，将18G同轴半自动活检枪通过引导针鞘进入，推出切割槽，行CT扫描确定切割槽位置安全无误后，进行2~4次病理组织取材。根据术中具体情况，选择性使用明胶海绵粉与凝血酶进行局部止血，随后缓慢拔针并行CT扫描，查看有无气胸、出血或气体栓塞（图1~4），对患者及家属交代术后注意事项。

图1 穿刺路径选择平行主动脉弓进行操作；图2对于肺部弥漫性病变，选择实变部分进行穿刺；图3 选择病变的安全有效部分进行穿刺；图4 穿刺后针道周围出现出血

四、穿刺结果评估

将穿刺病理结果分为3类：（1）明确诊断：明确诊断为某种具体疾病；（2）提示性诊断：倾向于某一类疾病，但不能明确诊断为某种疾病；（3）非特异性诊断：描述性诊断，不具备诊断某种疾病的要素。

五、统计学分析

数据采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，计数资料采用例（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、肺穿刺结果

861例患者均成功完成穿刺操作，病理学诊断恶性病变736例，明确诊断率90.7%，提示性诊断率6.3%，非特异性诊断率3%。良性病变125例，明确诊断率49.6%，提示性诊断率21.6%，非特异性诊断率28.8%。

二、并发症情况

1.气胸：861例患者中出现气胸77例（8.9%），其中穿刺次数＞1次的气胸发生率为23%（32/139），穿刺次数1次的气胸发生率为6.2%（45/722），差异有统计学意义（χ2=15.71，P＜0.001）。结节组高于团块组，差异有统计学意义；其他组间差异无统计学意义。

2.肺出血：861例患者中发生肺出血103例（11.9%），磨玻璃样病变组、肺实变组、结节组均高于团块组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而前三组间差异无统计学意义（P＞0.05）；其中97例使用明胶海绵粉、凝血酶进行局部止血。

3.胸膜反应：861例患者中发生胸膜反应17例（1.9%），四组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

4.心腔气体征：本组穿刺后左心腔内出现少量气体2例（0.2%），团块组和磨玻璃样病变组各1例，后者于术中使用明胶海绵粉进行局部止血，见表1。

表1 4组患者的并发症发生情况 [例（%）]

861例患者中淄矿集团有限责任公司中心医院231例（26.8%），解放军总医院630例（73.2%），两家医院并发症发生率（25.9%vs.22.1%）差异无统计学意义。

讨 论

一、提高穿刺成功率及病理取材的诊断率

CT引导下肺穿刺活检对于肺外周性病变的确诊率要显著高于支气管纤维镜，安全高效，已成为胸部肿瘤经皮肺活检的优先选择[1]。穿刺诊断的准确性与病变的大小、位置、血供、病理类型及术者的操作熟练程度有关。由于肿瘤组织具有异质性，所以穿刺所取材料的局部肿瘤组织类型不可能完全与实体肿瘤类型一致[2]。

为提高穿刺取材的病理诊断准确率，需要在穿刺前详细了解病变的部位、大小、血供及周边情况，将病变划分为穿刺安全有效区和危险无效区，将穿刺取材集中于安全区，这样即可保证取材的有效性，亦可降低并发症发生率。结合临床及影像学表现，对于拟诊为病理诊断难度高的良恶性病变，如淋巴瘤、真菌感染等病变，在保证安全的情况下，尽量取材最大化。必要时可请病理医师在旁指导，观察取材组织是否标准与足够。对于肺下叶的直径＜2 cm的结节灶，受呼吸运动影响动度较大，在活检前应对病灶进行薄层扫描，观察活检槽是否完全位于病灶内，必要时可行多平面重建（MPR）进行辅助观察。对于感染性病变，结合组织微生物培养可以进一步提高诊断率[3]。部分肿瘤在生长过程中常伴有慢性炎症，因此对于穿刺的非特异性阴性结果，如支气管黏膜上皮、软骨组织、炎性细胞浸润，应结合临床及影像学结果做进一步分析，必要时可再次穿刺。

穿刺活检对于胸部恶性病变的检出率可达90%以上[4]，本研究中对于恶性病变的明确诊断率为90.7%，但部分恶性肿瘤如淋巴瘤，诊断需要组织量大，诊断难度高，本组病例在术前考虑淋巴瘤的病变，虽然已经在穿刺过程中做到最大取材，但病理诊断率仍然仅为76.7%。

二、并发症发生及处理

1.气胸及肺出血：气胸的发生率为8%~53%[5-6]，主要与病灶位置、大小、进针角度、穿刺次数及患者基础肺部疾病情况有关。当病灶深度大于3 cm，直径＞2 cm时，气胸发生率较低；位于下肺的病灶，由于出血概率较大，发生气胸的风险较小。穿刺操作中随针-胸膜夹角及通过胸膜次数的增加，气胸的发生概率亦增加。患者年龄每增加10岁，气胸发生风险增加2倍[7]。

本组气胸发生率8.9%，发生率低可能与本组团块状病变比例较大有关，本组患者穿刺次数＞1次的气胸发生率为23%，明显高于穿刺1次的气胸发生率6.2%。本组77例气胸患者中21例采取了经皮穿刺置管闭式引流术，未发生顽固性气胸，21例患者术前均存在不同程度的通气功能障碍。

肺出血的发生率为10.9%~29.5%[8-10]，其主要影响因素与病变的部位、大小、血供、周围血管走行情况、穿刺时间及针道长度有关，当病灶直径＜2 cm，血供丰富，周边伴有走行迂曲血管时，出血概率增加。穿针道每增加3 cm，出血风险增加3.6倍，穿刺时间每增加4 min，出血风险增加1.32倍[11]。对于轻度出血者，无需特殊处理；中度出血者，可通过套管针鞘内注入明胶海绵颗粒与凝血酶。术后咯血者，患者应患侧卧位，头偏向一侧，嘱其放松并轻咳，将肺内血块咳出，同时静脉滴注止血药及收缩血管药。对出血量＞1000 ml或持续出血伴有血压下降、心率加快的患者，应绝对卧床，在给予抗感染、止血、升压治疗的同时密切观察其生命体征，必要时给予输血。

本组患者发生肺出血103例，磨玻璃样病变组（20.4%）、肺实变病变（18.2%）、结节病变组（15.5%）的发生率明显高于团块样病变组（6.4%）。其中41例出现中等出血，5例术后出现咯血，经对症处理后出血停止。1例患者因损伤内乳动脉持续出血，并出现血压下降等临床症状，立即给予抗感染、止血、升压等治疗后，5 d后出血停止出院。

为降低气胸及出血的发生率，笔者总结经验如下：在避开大血管、气管、叶间裂的前提下，选择最短路径进行操作。穿刺针与胸膜保持较小夹角，穿刺路线平行于大血管及重要脏器，避免肋骨下缘进针。术前给予充分浸润麻醉，在肺组织纤维化程度较重时，可将少量利多卡因注入肺组织，减少气胸的发生率。将进针角度及方向在皮下调整好后，再快速通过胸膜，避免拉锯式调针。进针时遵循两快一慢的原则，即通过皮下组织及肺组织时进针速度要匀速平缓，减少划伤血管造成出血的概率。通过胸膜及进入病灶时快速刺入，减少组织撕扯造成的损伤。保证切割槽完全位于病灶内，并且不要穿透病灶，以免切割到正常肺组织。对于下肺的病灶，应该提前对患者进行呼吸训练，避免因呼吸动度过大导致针摆幅度大而撕裂胸膜。取材结束后缓慢拔出穿刺针，使针道出血有足够的凝固时间，同时可以防止针道转移，最后对穿刺点压迫2~3 min，预防皮下血肿。

2.胸膜反应：胸膜反应为穿刺过程中出现反射性迷走神经功能亢进，患者表现为面色苍白、出汗心悸、四肢发凉、血压下降甚至意识障碍[12]，多因患者紧张、体质虚弱，低血糖，活检时胸膜未充分麻醉，多次经胸膜穿刺所致。

为防止胸膜反应发生，应在术前与患者做好沟通，解除其紧张情绪，必要时可使用镇静剂或阿托品肌注，局麻时对其胸膜进行充分麻醉，避免在术中多次穿过胸膜。一旦出现胸膜反应，应立即停止操作，密切观察患者生命体征变化，补充10%葡萄糖液，必要时皮下注射1:1 000肾上腺素0.5 ml。本组患者出现胸膜反应17例，经处理后均顺利完成活检操作。

3.系统性空气栓塞：CT引导下经皮肺穿刺活检发生空气栓塞罕见，国内外文献报告仅40余例[13]，但是症状重，发病急，致死率高，发生原因可能为空气或肺泡内气体经穿刺通道直接进入肺动静脉，导致体循环空气栓塞，另外肺泡-肺静脉瘘与支气管-肺静脉瘘也是危险因素之一[14]。因此，在穿刺结束后应对患者胸部进行全面扫描，观察血液循环系统内是否出现气体，一旦发生空气栓塞，患者应立即平卧，双下肢抬高，正压给氧。如发生心脏骤停或难以控制的低氧血症，应立即给予持续的胸外心胸按压及气管插管，同时给予药物支持治疗，待病情稳定后第一时间进行高压氧治疗。本组2例穿刺后左心腔内出现少量气体影，患者采取头低脚高位，吸氧、休息2 h后，气体吸收返回病房，未发生重要脏器空气栓塞。