不同MRI组合序列及扫描方位对肩袖损伤诊断分级及脂肪浸润评分的影响

赵妍 孙毅 孙志先 刘静芳 史倩菲 万金鑫

肩袖损伤是临床上骨科常见的疾病，可引起患者肩关节疼痛等症状，对患者生活质量产生不利影响[1]。肩袖损伤诊断的“金标准”是肩关节镜，但由于它是一种侵入性有创检查，很难用作肩袖损伤临床诊断和治疗的常规检查方法[2-3]。磁共振成像（MRI）作为一项非侵入性、对患者无影响的影像检查，具有对软组织分辨率高、可多方位多角度的显示患处解剖结构等优势，可作为评估肩袖损伤后冈上肌腱退变程度的首选常规检查，并可为临床治疗提供参考和依据[4-5]。但相同位置的肩袖损伤在MRI扫描方位上呈现出不同的结果，目前基于MRI多序列优化组合技术参数扫描成像对肩袖损伤术前分级评估相关文献报道较少。因此，探寻MRI扫描方位和序列对肩袖损伤的诊断和脂肪浸润评分具有重要的临床意义[6]。本研究通过MRI多序列优化组合观察肩袖损伤结构，并探究其对肩袖损伤诊断分级及脂肪浸润评分的影响。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2018年1月至2019年1月收治的经临床诊断为肩袖损伤的患者100例，其中男69例，女 31例；年龄 38~79岁，平均（64.5±7.6）岁，病程3 d～2 年，平均（1.2±0.5）年。纳入标准：①肩袖损伤的诊断标准符合2010年美国骨科医师学会（AAOS）发布的关于“肩袖疾病临床实践指南”中的诊断[7]；②患者肩关节活动均存在受限；③行MRI检查和关节镜检查确诊为肩袖损伤。排除标准：①伴有类风湿性关节炎、韧带断裂等骨关节疾病史；②合并有严重的高血压、糖尿病等慢性病；③患者不愿入组参加实验或中途退出者。本研究经医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

二、研究方法

对肩袖损伤患者进行肩袖修补手术，于术前、术中采用西门子1.5T超导MRI仪进行扫描，选用关节线圈；患者取仰卧位，肩关节尽量靠近中线；MRI多序列优化组合技术参数设置扫描成像，在原有扫描参数设置的基础上增加扫描序列及优化技术参数设置，并对肩袖损伤进行分级诊断评估，具体扫描序列包括：横轴位T1WI（TR 500 ms，TE 15 ms），T2WI（TR 3000 ms，TE 60 ms）；斜矢状位与关节盂平行，T2WI-STIR（TR 3 500 ms，TE 80 ms）；斜冠状位与冈上肌腱平行 T1WI（TR 500 ms，TE 15 ms），T2WI-STIR（TR 3500 ms，TE 80 ms）；层厚 3 mm，层间距 1 mm，阵矩 256×256，FOV 18 cm×18 cm。

三、观察指标

由两名放射科医师根据手术前的标准对斜矢状MRI图像评分肩袖损伤的脂肪浸润程度。在手术过程中，由外科医生和另一名运动医学专业医师仔细检查肩关节镜下的肩袖损伤，并评估肩袖损伤的脂肪浸润程度。（1）肩袖损伤分级。依据Zlatkin分类[8]，根据MRI检查结果，将肩袖损伤分为4级：正常，为0级。肩袖挫伤和肌腱充血，水肿甚至纤维化的病理表现，可复性损伤，为I级。不完全撕裂损伤且肩袖损伤导致肩袖肌腱纤维的部分撕裂，可发生冈上肌腱的关节表面上或囊的侧面和肌腱内部，若未能修复时常发展为完全性撕裂，为Ⅱ级。肌腱全层断裂，其导致肩峰下滑囊和盂肱关节的贯通损伤，完全撕裂，为Ⅲ级。（2）肩胛损伤脂肪浸润程度评分。肩胛损伤没有脂肪浸润情况为0分；肩袖损伤存在少量的脂肪浸润情况，为1分；肩袖损伤的肌肉含量较脂肪多，为2分；肩袖损伤的肌肉含量与脂肪含量相当，为3分；肩袖损伤的脂肪含量比肌肉含量高，为4分。

四、统计学处理

数据统计分析采用SPSS19.0软件，肩袖脂肪浸润评分为计量资料，以±s表示，比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、MRI不同组合和扫描方位对肩袖损伤的扫描情况

本组100例患者中，经临床及关节镜证实全部为肩袖损伤，横轴位上69例显示冈上肌腱和信号异常，38例显示冈下肌腱和信号异常；斜矢状位上33例显示冈上肌腱和信号异常，44例显示冈下肌腱和信号异常；斜冠状位91例显示冈上肌腱和信号异常，83例显示冈下肌腱和信号异常。

表1 MRI不同组合和扫描方位对肩袖损伤的扫描情况

二、斜冠状位各序列对肩袖损伤的情况

斜冠状位MRI（SITR）对肩胛袖损伤中冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、肩胛下肌肌腱检出例数分别为51、34和15例，均明显高于斜冠状T1WI和T2WI的检出例数（χ2=19.425，P<0.001），见表 2。

三、斜冠状位MRI术前、术中肩袖损伤脂肪浸润程度

斜冠状术前MRI肩袖脂肪浸润评分为（2.58±0.23）分，明显高于术中的评分（1.72±0.17）分，差异有统计学意义（t=7.320，P=0.002）。

表2 斜冠状位各序列对肩袖损伤的检出分布 （例）

讨 论

肩袖是冈上头前方、上方和后方的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌腱的肌腱样结构[9-10]。在肩关节损伤中，肩袖损伤发生率高，主要累及冈上肌腱，大部分病灶出现在距冈上肌腱停止约1 cm的位置，这在运动员或老年人群体中较为常见[11]。临床上发现大部分肩袖损伤是由于迁延不愈，肩袖发生退变引起，导致肩袖退变位置由正常的肌肉和腱性组织被脂肪组织的浸润所替代[12]。

肩袖损伤由于被脂肪浸润所包裹修复，在进行肩袖损伤修复过程中，缝合线牵拉脂肪组织易造成撕裂，给外科肩袖修复造成困难。因此，术前对肩袖损伤和评估肩袖损伤的脂肪浸润程度对患者术后的恢复具有重要意义，且能有效指导手术治疗方式的选择[13-14]。目前，有关肩袖损伤的病因及机制主要以如下三种学说：（1）退变学说，退变是人体自然现象随着年龄的增长、组织结构的规律而变化或消失，一些肉芽组织发生变化，其在80岁以上患者的发生率可高达60%以上，由各种原因引起的退化主要是采取保守治疗[15]。（2）血运学说，由于缺乏血管，肌腱比血管丰富区域的肌腱更脆弱。肩袖存在不同程度的损伤易导致肩袖撕裂和退化，这是血运的起源[16]。（3）创伤学说，创伤是肩袖损伤的重要原因，创伤受肱骨头和肩弓的影响，创伤会对受伤部位造成直接或间接伤害，最后吸收机化，导致关节不同程度的损伤。在所有MRI检查序列中，正常肌腱显示中度至低信号，而在MRI平扫中，冈上肌腱完全撕裂，在撕裂部位显示不规则，增厚或完全破裂的肌腱。撕裂位置可以看到积液，T1WI显示低信号，T2WI和PDWI显示高信号[17]。本研究采用西门子1.5T超导MRI机，并采用多序列优化组合，优化参数设置进行扫描成像，能够对肩袖损伤做出精确的定位，明确损伤部位、损伤程度及范围，并进行具体分级评估，扫描技术成熟[18-19]。

本组100例患者中，经临床及关节镜证实全部为肩袖损伤，横轴位上69例显示冈上肌腱和信号异常，38例显示冈下肌腱和信号异常；斜矢状位上33例显示冈上肌腱和信号异常，44例显示冈下肌腱和信号异常；斜冠状位上91例显示冈上肌腱和信号异常，83例显示冈下肌腱和信号异常。说明斜冠状位SITR序列在肩关节检查中对肩袖损伤显示最佳（χ2=19.425，P<0.001）。笔者认为斜冠状位SITR序列显示最佳的原因是由于撕裂口是一个全尺寸的锯齿形状和整个肌腱的对角线有关。研究结果还显示，通过对比序列（T1WI、T2WI、SITR）可以清楚的显示MRI，并且冈上肌、冈下肌、肩胛下和肱骨干的上轴可以放置在同一图像中。斜冠状位MRI对肩胛袖损伤的检出率最高。进一步通过斜冠状MRI序列平扫，以评估肩袖损伤脂肪浸润程度，结果发现，斜冠状术前MRI肩袖脂肪浸润评分明显高于术中肩袖损伤脂肪浸润评分，差异有统计学意义。提示斜冠状位MRI增强扫描可评估肩袖损伤的脂肪浸润程度和组织的退化程度，以预防当肩袖严重退化并且不能缝合时的被动情况。临床上肩袖损伤的程度及症状复杂多样，且其治疗过程较为漫长，因此，评估肩袖损伤的程度和损伤的脂肪浸润程度对患者后期的康复锻炼非常重要[20]。

综上所述，斜冠状位SITR序列在肩袖损伤的诊断分级及脂肪浸润评分均优于其他序列，对肩袖损伤诊断率较高，更有助于提高诊断正确率，具有重要的临床参考价值。