介入治疗输卵管积水所致不孕的临床效果

曾庆红 王毅堂

根据WHO标准，凡婚后未避孕，有正常性生活、夫妻同居1年而未怀孕者临床诊断为不孕症[1]。不孕症的病因复杂多样，但主要原因为输卵管病变，占到女性不孕原因的40%~50%，其中主要病变为输卵管积水或阻塞[2]。目前随着我国性生活观念及方式的改变，女性性生活逐渐年轻化，但是性生活特别是避孕的常识认识不足及性心理的不健全，致使非意愿妊娠而终止妊娠的比例呈上升趋势，加之妇科常识的匮乏及片面理解，导致宫内感染及妇科炎性的发生率不断攀升，进而导致输卵管积水的发病率随之上升，严重影响患者生殖健康及家庭和睦[3]。本文通过评估介入栓堵术与造口或者切除术治疗输卵管积水患者的临床效果，探讨介入治疗输卵管积水在不孕中的应用价值。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2016年10月至2018年10月大连市妇女儿童医疗中心收治的输卵管积水患者299例，年龄24～41岁，不孕年限1～7年；其中单侧输卵管积水145例，双侧输卵管积水154例。（1）纳入标准：①明确诊断为不孕症。②经子宫输卵管造影检查明确为输卵管积水。③术前签署知情同意书。（2）排除标准：①有影响卵巢功能的基础疾病（子宫内膜异位症、卵巢早衰及甲状腺功能减退等）；②其他因素导致的不孕。③合并有严肝肾疾病及精神疾病。④沟通障碍、拒绝配合及临床资料不全者。按照治疗方法的不同分为三组：39例既往未行输卵管积水栓塞及手术及输卵管积水造口或者切除治疗者为对照组，169例行输卵管积水栓堵者为研究A组，91例行输卵管积水造口或者切除治疗者为研究B组。

二、治疗方法

1.研究A组：行输卵管积水介入栓堵术，患者取截石位，常规行会阴消毒置巾，阴道置入窥器，经阴道插入子宫输卵管造影管进行造影，显示子宫的形态、位置以及输卵管的形态和积水情况；加压排放积水，选择适当大小的输卵管再通导管，超选择性插管至输卵管间质部，释放弹簧圈，进行机械性栓塞，造影检查弹簧圈位置满意后，行输卵管造影，未见堵塞输卵管造影剂外渗后拔管。输卵管栓堵术后1个月，月经干净1周内行造影查看栓堵效果和栓堵物移位程度。本组169例患者中双侧输卵管积水73例，单侧输卵管积水96例。242条输卵管均放置铂金微弹簧圈完全位于输卵管近端，其中9条输卵管术后发生弹簧圈移位，少量造影剂渗漏，栓堵成功率 96.3%（233/242）。

2.研究B组：行腹腔镜下输卵管造口或者切除治疗，患者取头低足高位，留置尿管，排空膀胱，腹腔穿刺4孔，置入腹腔镜器械，探查腹腔，分离输卵管周围粘连，充分游离输卵管，双极电凝由伞端沿输卵管系膜向子宫方向节段性电凝系膜，手术剪剪断电凝组织，离断输卵管，断端双极电凝，再次加固电凝；术中根据输卵管具体情况及患者意愿，行输卵管造口术，手术剪锐性十字切开输卵管伞端黏膜外翻，5-0可吸收线行输卵管伞端外翻缝合，双极电凝适时加固止血，使用生理盐水冲洗腹腔，不放置引流管。

三、观察指标

研究A、B组患者术后月经来潮后第2天检查卵巢激素-促卵泡生成素（FSH），月经干净后1周内行子宫输卵管造影复查。术后抽静脉血5 ml，采用电化学发光法测量反映卵巢功能的指标-抗缪勒管激素（AMH）。着床率：宫内见妊娠囊患者数/妊娠患者数。异位妊娠率：异位妊娠患者数/妊娠患者数。

四、统计学处理

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示，三组比较采用方差分析；计数资料以例（%）表示，三组比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、三组患者一般资料比较

三组患者的年龄、不孕年限及FSH水平差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。

表1 三组患者一般资料比较 （±s）

表1 三组患者一般资料比较 （±s）

组别对照组研究A组研究B组F值P值例数39 169 91年龄（岁）31.3±3.9 31.5±4.1 30.9±4.3 4.192 0.853不孕年限（年）4.8±2.1 4.9±2.2 5.0±1.9 3.017 0.341 FSH（mIU/ml）6.98±2.04 7.31±1.79 6.41±1.36 2.271 0.073

二、三组患者卵巢功能比较

术前三组AMH差异无统计学意义（P>0.05）；术后，研究A组的AMH水平高于研究B组，且研究A组术后的AMH水平高于术前，差异均有统计学意义；其他两组术前术后的AMH水平差异无统计学意义，见表2。

三、三组患者的着床率和异位妊娠率比较

研究A组的着床率显著高于研究B组和对照组，异位妊娠率显著低于研究B组和对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；研究B组与对照组的着床率及异位妊娠率比较差异均无统计学意义，见表3。

表2 三组患者AMH水平比较 （±s）

表2 三组患者AMH水平比较 （±s）

注：b为与研究B组比较，P<0.05

组别对照组研究B组研究A组F值P值例数39 91 169术前2.69±1.78 2.74±1.81 2.30±1.21 1.452 0.239术后2.89±2.16 2.69±2.03 3.09±1.73b 3.441 0.036 t值0.679 0.403 2.691 P值0.496 0.163 0.011

表3 三组患者的着床率及异位妊娠率比较 [例（%）]

讨 论

输卵管积水对育龄妇女的生育能力产生严重的影响。输卵管积水形成后，自然受孕能力几乎丧失，绝大部分患者需要先通过腹腔镜手术或者介入手术治疗后再行体外受精-胚胎移植技术，以辅助受孕[4]。如不行先期处理，输卵管积水会明显降低受精卵的着床率，增加异位妊娠率。其中输卵管切除术属于根治性手术，疗效较为肯定，但创伤性较大，患者接受度低，介入栓堵治疗以其微创、操作简单而备受患者青睐[5]。且从手术过程来看，输卵管介入栓堵治疗不像腹腔镜手术，介入栓堵治疗不破坏输卵管血供，对卵巢功能影响微乎其微[6]，相对腹腔镜手术是有优势的。

本文通过比较行输卵管切除术、介入栓堵术及不进行治疗患者的妊娠情况，结果显示，研究A组的着床率为42.6%，显著高于研究B组（29.6%）和对照组（10.2%），研究组的着床率明显升高，原因可能是输卵管积水中的毒性物质，如微生物、组织碎片及其他毒性物质等，可能抑制胚胎发育，甚至导致胚胎死亡[7]。介入栓堵治疗并未影响卵巢血供，使卵子生长发育及排出功能未受影响，相对提高了受精卵的着床率。另外，输卵管造影的宫腔操作也可能对子宫内膜有刺激作用，进而提高受精卵着床率[8-9]。而对照组积水的宫腔反流，可能降低了对照组的着床率。

研究A组的异位妊娠率为1.8%，显著低于研究B组（3.3%）和对照组（2.6%），原因可能是研究B组及对照组输卵管间质部的存在，而且输卵管积水会使输卵管间质部代偿性的增粗，增加了异位妊娠的风险。

综上所述，介入栓堵治疗是辅助生殖助孕预处理治疗输卵管积水的一种新方法，既避免了手术的有创性，又规避了手术对卵巢功能的影响。本方法成功率高，无麻醉风险，患者痛苦小[10]。提高了着床率，减少了不良的妊娠结局，值得临床进一步推广应用。