甲强龙联合免疫球蛋白治疗急性播散性脑脊髓膜炎疗效观察

朱叶

摘要 目的：探讨甲强龙联合免疫球蛋白治疗急性播散性脑脊髓膜炎（ADEM）的疗效。方法：2015-2017年收治ADEM患者43例分为两组，治疗组22例，对照组21例。治疗组1：甲强龙1 000 mg/d静脉滴注×Sd后改强的松1.5 -2 mg/（kg-d）口服，应用甲强龙的同时应用丙种球蛋白400 mg/（kg.d）×（3- 5）d。治疗组2：地塞米松0.5 mg/（kg.d）×（5- 7）d，后改为强的松1.5 -2 mg/（kg.d）口服，应用甲强龙的同时应用丙种球蛋白400 mg/（kg-d）×（3- 5）d。对照组给予常规治疗，比较两组治疗效果。结果：治疗组无死亡病例，对照组死亡1例，治疗组在意识障碍、肢体活动障碍、抽搐时间及平均住院时间方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P

关键词 ADEM糖皮质激素免疫球蛋白

急性播散性脑脊髓膜炎（ADEM）是细胞免疫介导的，针对中枢神经系统髓鞘蛋白的自身免疫性疾病，某些非特异性免疫抑制劑疗法，可用于该病的治疗。本次课题研究用糖皮质激素联合免疫球蛋白治疗急性播散性脑脊髓膜炎，治疗方案有2种：①甲强龙联合免疫球蛋白;②地塞米松联合免疫球蛋白。研究表明，糖皮质激素联合免疫球蛋白治疗ADEM有效，甲强龙联合免疫球蛋白治疗效果优于地塞米松联合免疫球蛋白。ADEM是一种广泛累及中枢系统白质的急性炎症性脱髓鞘病变，多灶性或弥漫性小细胞脱髓鞘为病理特点，通常发生于感染、出疹、接种疫苗及服用某些药物、食物后，其发病机制是由感染或疫苗接种后触发T细胞介导的针对鞘蛋白的自身免疫反应。本文就该病的治疗研究进报告如下。

资料与方法

2015-2017年收治ADEM患者43例，男23例，女20例;平均年龄28 - 40岁，均符合ADEM的诊断标准。随机分为两组，治疗组22例，对照组21例。两组发病年龄、性别、发病诱因等基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。（1）诊断标准：①在感染或疫苗接种后急性起病，病情严重或险恶。②主要表现为脑脊髓多灶性弥漫性损害症状和体征。脑部突出表现精神症状和意识障碍，可伴脑膜刺激征、锥体束症和小脑体征。③影像学检查（MRI）：发现脑和脊髓白质内多发性散在病灶。以局灶性或多灶性累及脑白质为主，且未提示陈旧性白质损害。④脑脊液压力正常或增高，CSF单个核细胞增多，蛋白轻中度增高，lgG升高，寡克隆带少见SEEC广泛中度异常[1]。（2）排除标准：①发病前无神经功能异常。②排除其他疾病：肿瘤、代谢性疾病、血管性疾病、中毒性疾病、感染性疾病、免疫性疾病及严重水电解质紊乱等。

治疗方案：分为治疗组（分治疗组1、治疗组2）和对照组，治疗组、对照组在发病年龄、性别、发病诱因等基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。患者入院后均进行常规治疗，包括控制感染、脱水、降颅压、维持水电解质平衡及对症支持治疗。（1）治疗组：①甲强龙1 000 mg/d静脉滴注×5d后改强的松1.5 -2 mg/（kg.d）口服，应用甲强龙同时应用丙种球蛋白400 mg/（kg.d）×（3 -5）d。②地塞米松0.5 mg/（kg-d）×（5-7）d，后改为强的松1.5 -2 mg/（kg.d）口服，应用甲强龙同时应用丙种球蛋白400 mg/（kg-d）×（3- 5）d。（2）对照组：常规治疗。

疗效判定标准：①治愈：临床症状体征均消失，无神经损坏症状。②好转：意识清，肢体运动功能轻度障碍，未再发生抽搐。③有效：意识清，肢体运动障碍明显，但较治疗前明显改善，未再发生抽搐。④无效：有明显意识障碍，症状和体征较治疗前无变化或加重，抽搐未控制。总有效率=（治愈+好转+有效）例数/总例数×100%。

统计学处理：所有数据均采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

治疗组无死亡病例，对照组死亡1例，治疗组意识障碍、肢体活动障碍、抽搐时间及平均住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

治疗组总有效率90.9l% （20/22），对照组总有效率80.95% （17/21），治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

讨论

ADEM的病灶多样，以皮质下白质受累明显，也可见于脊髓、小脑及脑干，病理特征是静脉周围局灶性脱髓鞘病灶，中等静脉最常受累，病变早期看见静脉周围淋巴细胞及少量浆细胞浸润，大量的小胶质细胞逐渐聚集成密集的合胞体，随后逐渐转变成神经胶质吞噬细胞，这些炎性细胞导致大量髓鞘蛋白崩解，轴索及神经细胞保持不同程度的完整。此种病理改变可能与患者意识改变相关。ADEM通常发生于感染、出疹、接种疫苗及服用某些药物、食物后，病变分布于大脑、脑干、小脑和脊髓，灰质、白质均可受累，以白质为主，灰质也可受累。临床症状有非特异性，以精神症状和意识障碍较突出。脑脊液中细胞数轻度增多，脑电图广泛中度以上异常，脑CT发现脑和脊髓白质内多发散在病灶，可见环形强化或结节状强化，约40%的患者出现丘脑病灶，约15%可见双侧丘脑或基底节对称性病灶，有时可见脑瘤样病灶。治疗早期应用足量糖皮质激素能减轻脑和脊髓的炎症与水肿，稳定细胞膜、细胞钠泵和溶酶体膜，减少脑细胞破坏，降低毛细血管通透性[2]，保护血脑屏障，抑制炎性脱髓鞘过程。应用糖皮质激素，有些患者使用糖皮质激素治疗症状缓解，但停药后病情又反复，或对糖皮质激素治疗无效者可加用免疫球蛋白。免疫球蛋白能阻断引起神经细胞损伤的免疫反应，减少炎性介质的释放，免疫球蛋白的应用减少了大剂量激素应用后免疫力降低所致的感染合并症，对抽搐有抑制作用。可调节细胞免疫活性，阻断对脑组织的免疫损伤[3]。本研究应用糖皮质激素加免疫球蛋白治疗ADEM，疗效较单一应用糖皮质激素效果好，在糖皮质激素的选择上，甲强龙+免疫球蛋白疗效优于地塞米松+免疫球蛋白。

总之，甲强龙联合免疫球蛋白治疗ADEM疗效优于地塞米松联合免疫球蛋白。不足之处是本组样本较少，需大样本、多中心的随机对照对于其有效性及安全性进行评价。

参考文献

[1]王维治-}申经病学[M].北京：人民卫生出版社，2013：1476.

[2] Tenembaum S，Chamoles N，Fejerman N.Aeute disseminated encephalomyelitis：Along-term follow-up study of 84 pediatricpatients[J].Neurology.2002，59（8）：1224-1231.

[3]刘青鹤，邱邦东，余光开.病毒性脑炎急性期治疗的进展[J].医学综述，2008，14（11）：1683-1684.