以近节指动脉弓为旋转点的指背筋膜皮瓣的临床应用

2019-08-20王红胜袁海平袁勇崔剑华樊川吴孙东

实用手外科杂志 2019年2期

王红胜，袁海平，袁勇，崔剑华，樊川，吴孙东

(中山市东凤人民医院手外科，广东中山 528425）

手指损伤在手工业从业者中非常常见，皮肤软组织缺损合并骨、肌腱外露，处理起来比较棘手。常用的修复方法有邻指皮瓣转移修复、远位带蒂皮瓣转移修复、轴形皮瓣转移修复、游离穿支皮瓣转移修复等［1，2］，临床效果各有优缺点。治疗的目的是尽量保留手指功能、覆盖创面、减少感染、恢复患指感觉和外观。2016年10月-2018年2月，我科采用以近节指动脉弓为旋转点的指背筋膜皮瓣修复手指皮肤软组织缺损16例，皮瓣全部成活，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男10例，女6例；年龄18～48岁，平均30岁。受伤原因：机器挤轧伤8例，绞轧伤5例，打磨机伤3例。损伤手指：拇指3例、示指4例、中指6例、环指2例、小指1例。损伤部位：拇指为远节皮肤软组织缺损，示、中、环、小指均为中节皮肤软组织缺损。缺损面积：1.2 cm×2.0 cm～2.0 cm×2.5 cm，均伴有骨、肌腱外露。所有患者均急诊行手术治疗。

1.2 手术方法

皮瓣设计：臂丛神经阻滞麻醉成功，上臂上气囊止血带止血，创面彻底清创，双氧水冲洗伤口，碘伏浸泡，生理盐水冲洗干净［2］，修复损伤的骨折及肌腱。根据手指皮肤软组织缺损面积的大小及形态，以近节指动脉弓(即近节指骨颈水平)为旋转点，旋转点至创缘最短距离为皮瓣蒂部长度，与患指侧方纵轴成45°为皮瓣的轴线，在患指近节背侧设计皮瓣，皮瓣面积大于创面面积约20%。

皮瓣切取：按设计线切开皮瓣远端皮肤及皮下组织，结扎切断皮瓣周围浅静脉，在伸肌腱腱膜浅面逆行解剖游离，注意保护好腱膜层。掀起皮瓣留蒂部相连，游离皮瓣蒂时应携带0.5 cm的筋膜组织，松止血带观察皮瓣血运。切开皮瓣旋转点与创缘之间皮肤，逆行转移覆盖手指创面，皮瓣与创缘间断缝合。近节供瓣区宽度小于1.5 cm可直接缝合，大于1.5 cm上臂取全厚游离皮片植皮修复，打包加压［3］。

术后处理：抬高患肢，常规采用抗感染、抗凝血治疗。术后5 d密切观察皮瓣血运，如出现血运变化及时处理。术后10 d拆加压包，2周伤口拆线，加强患肢功能康复训练。

2 结果

本组16例皮瓣全部成活，术后3例皮瓣出现水疱，给予局部拆线、皮瓣按摩、肝素湿敷皮缘等对症治疗，皮瓣成活。术后随访时间为3～12个月。皮瓣色泽正常，质地柔软，无明显色素沉着，无明显肌腱粘连，患指外观及功能均满意。皮瓣均有感觉恢复，两点辨别觉恢复至8～12 mm。手功能按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准手指关节总活动度（TAM）法评定［4］：优9例，良5例，可2例。

典型病例：患者男，47岁。因机器轧伤致左拇指远节尺侧部分皮肤软组织及甲床缺损，创面面积约2.0 cm×2.0 cm，远节指骨骨折外露。外伤后急诊在左臂丛神经阻滞麻醉下行以近节指动脉弓为旋转点的指背筋膜皮瓣修复，供瓣区予全厚游离皮片修复，打包加压。术后伤口Ⅰ期愈合，皮瓣及游离植皮成活良好。术后随访4个月，左拇指外形美观，功能满意，两点辨别觉10 mm，掌指关节屈曲60°，远侧指间关节屈曲45°（图1-3）。

图1 术前左拇指指端尺侧皮肤软组织甲床缺损创面

图2 术中近节指动脉弓为旋转点指背筋膜皮瓣修复

图3 术后4个月左拇指外观

3 讨论

3.1 解剖学基础

手指近节背侧皮肤由手指指背动脉及指固有动脉双重供血。手指指背动脉有两条，即手指尺侧指背动脉及桡侧指背动脉，分别由相邻的掌背动脉发出，走行于手指近节背侧两侧，终于近侧指间关节水平，沿途发出分支相互吻合供应指背皮肤血运。指固有指动脉由相邻的指总动脉发出，走行于手指掌侧，在近节中、远1/3水平，近节指骨颈处，双侧指动脉形成第一个吻合弓，即近节指动脉弓，并在此处发出一支恒定的背侧穿支［5-8］，两侧穿支的上下行支间和指背动脉分支间均存在直接连接或间接连接，形成广泛的皮下血管网，这是以近节指动脉弓为旋转点的指背筋膜皮瓣的解剖学基础。

3.2 手术注意事项

在设计皮瓣时，皮瓣近端不超过掌指关节，两侧不超过侧中线，以免影响掌指关节的屈曲活动。在切取皮瓣时我们采取逆行切取法，要注意观察蒂部血管情况，由于手指指固有动脉近节弓处背侧穿支血管纤细，一定要在皮瓣蒂部观察到穿支血管的存在，但不需要细致解剖出血管，以防损伤，同时保留蒂部约0.5 cm筋膜。皮瓣转移时必须保证皮瓣转移后能够到达缺损区域，不存在张力，蒂部长度不足时可解剖出一侧指固有动脉，可适当增加部分蒂部长度。我们将皮瓣设计成“滴水”状，有利于缓解蒂部皮肤缝合张力，避免蒂部受压。