锁骨钩钢板固定与单纯同种异体肌腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位效果对比

何建平，朱泽兴，马东印，周自广，刘爱华，底垚宗

(1.北京市平谷区医院 骨科，北京 101200；2.中国人民解放军火箭军总医院，北京 100088）

肩锁关节脱位在创伤骨科中为常见损伤，在肩部损伤中约占12%［1］，在全身骨关节脱位中占4%～6%［2］，由于其发病率高，且发病后对患肢功能影响大，因此如何更好地治疗肩锁关节脱位引起更多骨科学者的关注。锁骨钩钢板曾一度被广大学者推崇为治疗肩锁关节脱位的首选方案，但其存在的一些并发症亦引起大家关注［3］。因此学者们对同种异体肌腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位亦做了相关研究报道［4］，但对两种治疗方案的效果比较却鲜有报道。在此基础上，本文对我院2013年8月-2017年12月收治的29例分别采用AO/ASIF锁骨钩钢板治疗18例，同种异体肌腱重建喙锁韧带治疗11例的肩锁关节脱位患者的治疗效果进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2013年8月-2017年12月我院收治的29例RockwoodⅢ型以上肩锁关节脱位行手术治疗的患者为研究对象。其中男22例，女7例；年龄23～59岁，平均36.7岁。按患者自愿选择手术方案，分为A组及B组（A组为锁骨钩钢板固定组18例，B组为同种异体肌腱重建喙锁韧带组11例），分别对A、B两组研究对象进行9～36个月随访，对手术时间、手术出血量、住院时间、手术侧的肩关节功能评分、VAS评分进行比较分析。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：⑴年龄18～60周岁，受伤前肩关节活动正常；⑵新鲜闭合性肩锁关节脱位患者（具体发病时间≤3周）；⑶诊断为RockwoodⅢ型及以上肩锁关节脱位，且不伴有同侧肩部其他损伤。

排除标准：⑴年龄＜18周岁或＞60周岁；⑵陈旧性肩锁关节脱位（具体发病时间＞3周）；⑶诊断为RockwoodⅢ型以下的肩锁关节脱位患者；⑷伴有同侧的肩部其他损伤，如肩袖损伤、肩胛骨骨折、锁骨远端骨折等；⑸患有精神障碍或精神疾病不能配合治疗者。

1.3 治疗方法

锁骨钩钢板固定组（A组）：术中采取锁骨外侧切口，显露肩锁关节及锁骨远端，适当清理肩锁关节周围损伤的韧带及破裂的关节盘，按压锁骨外侧使肩关节解剖复位嵌合紧密，将锁骨钩钢板的钩部勾于肩峰后侧，利用杠杆原理复位肩锁关节，锁骨外侧予5枚锁定螺钉固定。

同种异体肌腱重建喙锁韧带组（B组）：取肩关节外侧起自肩峰向内喙突方向弧形切口，显露肩锁关节及锁骨远端，适当清理肩锁关节周围损伤的韧带及破裂的关节盘，剥离锁骨远端下方部分软组织，切开部分胸大肌筋膜，显露喙突，将肋骨钩自喙突穿过，用两根2号 Ethibond线从喙突下方穿出备用，分别于锁骨远端喙锁韧带止点处钻两孔，用其中1根Ethibond线引导编织好的同种异体肌腱跨过喙突基底，肌腱两端分别自锁骨远端骨道内引入；另外1根Ethibond线两端穿过锁骨远端钻孔处打结固定，使肩锁关节复位，拉紧韧带，交叉缝合固定，肌腱两端缠绕锁骨远端打结、缝合固定牢固。

术后两组均给予胸肩吊带固定3周，指导肩关节被动功能康复训练，术后8周患者逐渐恢复正常功能活动。

1.4 评价标准

所有患者均获随访，随访时间9～36个月。就两组患者手术时间、手术出血量、住院时间、手术侧的Constant-Mur1ey肩关节功能评分、VAS评分对手术效果进行比较分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对两组数据进行独立样本t检验，P＜0.05即差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者术后伤口均Ⅰ期愈合，无感染、血管和神经损伤等严重并发症，随访9～36个月，平均15个月。A组术后6～12个月拆除内固定锁骨钩钢板后，A、B两组均未见肩锁关节脱位及半脱位，肩关节外形正常。对A、B两组患者手术时间、手术出血量、住院时间、手术侧的Constant-Mur1ey肩关节功能评分、VAS评分进行对比分析，差异均无统计学意义（表 1，图 1-4）。

3 讨论

肩锁关节脱位为上肢损伤中较为常见损伤，常见于摔伤、运动损伤、车祸伤、意外坠落等。肩锁关节其实质是微动的滑膜关节，同时又是一个不典型的球窝关节，具有三维空间的活动范围，主要有上下、前后、旋转三种基本运动形式。其运动中心位于肩锁关节和喙锁韧带之间，形成一种特殊的运动机制［5］。肩锁关节的稳定性主要依靠肩锁韧带和由外侧的斜方韧带和内侧的锥状韧带组成的喙锁韧带及周围组织。目前临床较常用的Rockwood分型比较符合病理解剖，Ⅰ型：肩锁韧带扭伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定；Ⅱ型：肩锁韧带断裂和喙锁韧带扭伤，常引起半脱位；Ⅲ型：肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加25%～100%；Ⅳ型：Ⅲ型伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌；Ⅴ型：Ⅲ型伴锁骨自肩胛骨喙锁间隙垂直方向移位较正常增加100%～300%，锁骨位于皮下；Ⅵ型：Ⅲ型伴锁骨外侧端向下脱位，位于喙突下，此类型相当罕见。其中RockwoodⅠ、Ⅱ型可行非手术治疗，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ 型应手术治疗，Ⅲ型的治疗目前尚存在争议。

图1,2 A组术前、术后肩关节正位X线片

图3,4 B组术前、术后肩关节正位X线片

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间、Constant-Murley肩关节功能及VAS评分比较（n）

锁骨钩钢板作为一种治疗肩锁关节脱位常用的手段得到许多学者的认可［6,7］，利用锁骨肩峰端的钢板固定和肩峰下的钩板形成的杠杆作用，对锁骨远端产生持续而稳定的压力，可有效地固定肩锁关节，能够为断裂的肩锁韧带和喙锁韧带提供一个稳定无张力的软组织修复环境，并不损伤肩锁关节面，保持关节的生理微动，支持早期锻炼。但短期内存在肩关节慢性疼痛、肩关节功能受限及钢板断裂的可能，建议及早取出［8］，因此增加了二次手术创伤及患者的经济负担。

喙锁韧带作为上肢的悬吊系统，在阻止锁骨向上移位中起到至关重要的作用，因此在肩锁关节脱位的治疗中，重建喙锁韧带，对其生物力学性能恢复是非常必要的。喙锁韧带的重建手术方法有多种，近年来随着生物力学、生物材料的研究发展，在肩锁关节解剖复位的治疗上有许多的选择方案。其中，肌腱移植无疑在恢复肩锁关节生物力学方面具有明显优势，其中人体可供选择的自体重建材料有掌长肌腱、桡侧腕屈肌肌腱、联合腱外侧半肌腱、髂胫束、腓骨长肌腱等。使用自体游离肌腱可以避免免疫排斥和疾病的传播，自体游离肌腱在体内经过细胞坏死、血管再生、细胞增殖、韧带重塑四个阶段。肌腱愈合后可形成永久结构，减少远期失败的风险，但手术切取自体肌腱可能造成供区损伤并引起相应的功能障碍。Lawhorn KW等［9］研究发现经低温及消毒处理后的同种异体肌腱极少引起排斥反应，且和自体肌腱有相似的手术效果。同时我国常青等［10］在使用异体肌腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节完全脱位亦取得了满意的效果。因此同种异体肌腱重建喙锁韧带被越来越多的学者用于肩锁关节脱位治疗。

本研究在随访中未发现锁骨钩钢板断裂、肩峰溶解、取出内固定后肩锁关节再脱位等并发症，在手术时间、出血量、住院时间、手术侧的Constant-Mur1ey肩关节功能评分、VAS等指标，经统计学分析两组差异无明显统计学意义。且喙锁韧带重建较锁骨钩钢板可减少二次取出内固定的创伤，且可最大程度恢复肩锁关节解剖结构。但是本研究纳入病例较少，随访时间尚短，我们将继续坚持随访，扩大样本量，以得到更加科学合理的数据指导临床治疗。