手术治疗桡骨远端骨折78例疗效分析

唐韬，胡俊，刘颉鸿，蒲杰

（成都市东区医院 骨科，四川 成都 610023）

桡骨远端骨折是桡骨下端距关节面3 cm以内的骨折，有Co11es、Smith和Barton骨折之分。大多数骨折通过闭合复位、石膏夹板固定等传统方法都能得到满意疗效。而对不稳定的关节内骨折多采用手术治疗，方法较多，同时也存在较多的争议。2010年以来，我院对收治的78例不稳定桡骨远端骨折，根据AO分类［1］，对不同分型的骨折采用不同的手术方法，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 78例，男 28例，女 50例；年龄（47.3±19.7）岁，均系外伤所致闭合性骨折。左侧33例，右侧45例。按AO分类，其中A型41例，B型22例，C型15例。术后随访（13.7±7.2）个月。

1.2 手术方法

A型：均为A2、A3型骨折。虽系关节外骨折，但断端移位明显，闭合复位后难以维持掌倾角。结合DR和CT提示，根据复位骨折片不同位置，我们分别采用由背侧和掌侧入路斜T型解剖钢板或锁定钢板内固定术。本组骨折远端比较完整，采用解剖钢板内固定病例较多，不在此举例说明，近似后面介绍的部分B型、C型骨折内固定病例的DR片影像。另有5例A3型骨折，因年龄大，拒绝切开复位，采用背侧入路闭合交叉克氏针内固定，针尾留于皮外，石膏托外固定。如图1-3所示，70岁老年患者，A3型骨折，在C型臂X线机透视下复位及交叉克氏针固定。术后石膏固定，即行手指主动活动，术后4周左右拔除克氏针，开始腕关节功能训练。

图1-3 A3型骨折术前，闭合交叉克氏针内固定术后X线片

B型：部分关节内骨折，其中B1型桡骨矢状面骨折即桡骨茎突骨折3例，采用桡背侧入路，仅用松质骨拉力螺钉内固定。B2型背侧Barton骨折和B3型掌侧反Barton骨折，分别由背侧和掌侧入路锁定钢板内固定术。术后1周行被动功能训练，术后3周行主动功能训练。如图4-7为典型B2型骨折病例，由腕背侧入路锁定钢板固定断端及背侧游离骨块，加用石膏外固定，稳定2周后去除。

C型：完全关节内骨折，断端粉碎，关节面不同程度塌陷移位，无法用单一钢板螺钉固定。3例切开恢复关节面后，先用多根克氏针固定游离骨碎块，维持骨片稳定，骨折断端功能复位，同时加用锁定钢板内固定，以维持桡骨长度和掌倾角，同时植骨。如图8-10病例，由掌侧入路行锁定钢板及克氏针联合固定术，3周后拔除克氏针。另有9例C型完全关节内骨折在C型臂X线机透视下行功能复位，用外固定架维持桡骨长度，如图11-14为典型外固定架固定病例，平均6周后结合复查DR影像提示不同愈合情况，去除外固定架，开始功能训练。

图4,5 B2型骨折术前X线片

图6,7 钢板内固定术后X线片

图8-10 C型骨折术前，锁定解剖钢板+克氏针联合固定术后X线片

图11,12 C型骨折术前X线片

图13,14 外固定术后X线片

1.3 疗效评价

根据Lidstrom评定标准［2］，分主观项目和客观指标。主观项目包括疼痛、腕关节僵硬、日常生活活动能力；客观指标包括关节活动度、握力及并发症。

Lidstrom评定标准：⑴优：无畸形，无主观症状，无功能损害，背伸掌屈失位＜15°；⑵良：无功能损害，无主观症状，轻度畸形；⑶可：关节功能较不理想，关节活动度差，主观症状少；⑷差：工作能力减弱，日常生活受影响，伴持续性疼痛。

2 结果

78例中共有72例得到随访，随访时间（13.7±7.2）个月。A型骨折38例获得随访，优9例，良23例，可4例，手腕功能恢复良好，无创伤性腕关节炎，差2例，出现不同程度腕关节活动障碍，Lidstrom评定优良率84.2%。B型骨折随访中B1型3例无创伤性腕关节炎，腕关节主被动活动完全正常，另有17例B2和B3型骨折，患者主观感觉满意，共计回访20例，其中优3例，良10例，可5例，差2例，Lidstrom评定优良率65%。C型骨折回访成功14例，其中良6例，可5例，差3例，优良率42.8%。本组5例C型骨折发生不同程度创伤性腕关节炎，疼痛明显，患者不愿行腕关节融合手术。

3 讨论

3.1 桡骨远端骨折的分类

桡骨远端骨折的分类是以关节内和关节外来区分。目前主要有AO分类和Fernandez、Lidstrom等。我们采用了AO分类［1］指导治疗。A型骨折为关节外骨折，是最常见的骨折类型，具体按损伤程度又分为A1、A2、A3型，均为干骺端的成角骨折，如Co11es骨折、Smith骨折。B型骨折为部分关节内骨折，是单一关节面骨折线。其中B1型桡骨茎突骨折，B2型背侧Barton骨折和B3型掌侧反Barton骨折。C型骨折为完全关节内骨折，有多发关节面骨折线，骨折呈粉碎性，关节面塌陷移位程度不同，是复杂的关节内骨折。

3.2 桡骨远端骨折的治疗

治疗目的是恢复腕关节功能［3］，而这一点关键是关节面能否达到解剖复位。因为桡骨关节面成角会增加桡舟及下尺桡关节的接触应力，改变尺桡骨负荷，从而发生桡腕、下尺桡关节的创伤性关节炎。目前公认的是复位后关节面移位不大于2 mm，桡骨短缩不大于5 mm，及背侧成角不大于20°，否则难免发生创伤性关节炎。腕关节活动受限，握力下降，当然腕关节就有不稳定。根据AO观点，损伤的严重程度取决于骨折形态的复杂性，那么对其治疗的难易及预后就会逐渐上升。我们根据AO分型，就得到其严重程度及可能的最好的治疗指导，而采取不同的手术方法，取得满意的疗效。

3.2.1 交叉克氏针内固定

闭合复位、石膏夹板外固定被认为是治疗桡骨远端骨折的传统常规方法。对于稳定骨折复位后再移位发生的可能性小，这一类型是AO分型中的A1型和A2型，也是最常见的类型。而对少部分A3型的不稳定骨折，Wah1strom等［4］认为：虽然复位较为容易，但有发生再移位的危险，再移位主要发生在固定石膏时。A3型是干骺端的成角骨折，这类骨折断端离关节面近，断面粉碎，螺钉难以锁紧维持其稳定性。尤其老年患者因骨质疏松或不能耐受手术，对腕关节功能恢复要求不高，不愿采用切开复位。用交叉克氏针内固定可稳定复位后的掌倾角度，不必用钢板螺钉，同时应重视对骨质疏松症的治疗；且闭合复位，无需损伤骨膜，保护血运，利于促进骨折愈合。

本组5例高龄A3型骨折患者，成角移位明显，经手法闭合复位不能达到复位标准，且石膏夹板外固定不能维持其位置，C型臂X线机透视下行闭合交叉克氏针内固定，石膏外固定平均4周，后因骨质条件差，愈合不良，2例出现不同程度腕关节功能障碍。

3.2.2 钢板螺钉内固定

根据文献报道，对于复杂的桡骨远端骨折采用闭合复位、石膏夹板外固定，70%骨折畸形愈合。现在临床普遍采用切开复位掌侧、背侧钢板内固定或牵引钢板、针板结合等微创固定，但应用最广的还是掌侧钢板，优点在于术后并发症相对较少。Kitay等［5］认为桡骨远端骨折掌侧钢板的位置和屈肌腱的断裂有关。无论是桡骨远端关节内骨折还是关节外骨折，骨折端向背侧移位还是向掌侧移位，均能应用掌侧钢板治疗［6］。背侧钢板虽然可能会发生伸肌腱在钢板上滑动、摩擦，引起肌腱磨损、发炎，郑上团等［7］认为对于一些掌侧钢板不易固定的背侧成角移位的骨折，背侧钢板内固定仍是首选。本组78例共有61例采用钢板内固定，包括A型36例，B型19例，C型6例。其中A2、A3型病例中有25例均采用掌侧T型钢板，11例采用背侧钢板。其中B2、B3型和C型骨折，我们分别采用背侧或掌侧斜T型锁定钢板内固定。锁定螺钉优点在于不易出现退钉而导致固定松动，主要用于治疗骨质疏松性骨折和粉碎性骨折；另有3例B1型桡骨矢状面骨折即桡骨茎突骨折，采用桡背侧入路，松质骨拉力螺钉内固定，术后1周左右行被动功能训练，术后3周主动训练；另有C型骨折3例采用锁定钢板和克氏针联合固定，3周后拔除克氏针主动训练。

桡骨远端骨折钢板内置物的并发症，Vichard描述［8］：50%有一过性神经症状，9%存在瘢痕肥大，16%出现交感反射障碍。本组61例行钢板固定，无1例发生肌腱断裂；11例出现一过性神经症状；2例瘢痕肥大；2例交感神经反射障碍；5例出现不同程度创伤性腕关节炎。

3.2.3 外固定架固定

目前治疗复杂不稳定性桡骨远端骨折，采用外固定架逐渐增多，外固定架可单独使用，也可与克氏针联合使用。黄卫国和马栋［9］对外固定架与掌侧锁定钛板治疗桡骨远端C型骨折的中期疗效进行比较，认为两者术后中期均可获得良好的疗效。外固定架的优点在于增加固定的稳定性，避免桡骨短缩，能维持复位、费用相对低、创伤小。但也有较多并发症的报道。主要有针道感染、松动及神经血管损伤，主要原因在于操作技术不当引起。本组操作规范，没有上述相应并发症出现。

本组9例C型骨折病例，均为关节面塌陷移位和桡骨短缩，骨块碎裂严重，难以用螺钉锁紧，钢板不能有效支撑桡骨长度。均采用桥接式，即跨腕关节固定。先用多根克氏针临时固定，维持骨片稳定复位。并用外固定架将桡腕关节面撑开，恢复桡骨长度后，仅留下必须固定骨片以维持稳定的克氏针。其中3例行有限切开复位，适量植骨。术后结合DR片提示愈合情况，3周左右拔除克氏针，平均6～8周后拆除外固定架，开始功能训练。最终有5例关节面对合一般，功能恢复欠佳，出现不同程度创伤性腕关节炎。

3.2.4 髓内钉固定

髓内钉是近年提出的治疗桡骨远端骨折的一种微创技术，主要用于治疗A型和 B1型骨折，对治疗B2、B3、C型等复杂骨折仍然存在争议。V1cek等［10］报道对应用髓内钉与掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折的疗效进行对比，显示髓内钉组有22.2%掌倾角恢复不良和33.3%的二次移位，而掌侧锁定钢板组全部掌倾角恢复良好和仅有4%的二次移位，他们的结论是治疗相同类型的桡骨远端骨折，髓内钉较掌侧锁定钢板并不会产生更好的临床效果。本组病例未采用髓内钉固定。

3.2.5 关节镜治疗和腕关节置换术

近年来，腕关节镜技术的运用逐渐增多。关节镜能发现软组织病变，如舟月韧带撕裂和TF-CC等损伤的修复，直视下进行关节内骨折复位，优于X线透视下复位，但缺乏稳定的固定。

全腕关节置换术治疗桡骨远端骨折目前仍有争议。虽然已经历了四代人工腕关节假体的发展，临床疗效还是不令人满意。因缺少软组织平衡和自然的载荷传递，缺乏关节之间约束，易发生假体脱位等问题，但随着改进型 Universa12假体的出现而获得解决［11］。最新设计的 Remotion假体和 Maestro假体的临床效果，还需要进一步验证。

综上所述，有学者［1］认为，任何一种分类，只有在其考虑到了骨骼损伤的严重程度和可以用作治疗及疗效评价的基础时，才具有使用价值。选择恰当的治疗方法和固定材料，尽可能重建桡骨解剖结构和恢复腕关节功能。本组78例桡骨远端骨折，按照AO分型，根据粉碎性骨折的损伤程度，分别采取适合的手术内固定材料以及不同的手术入路，均取得相对满意的疗效。