154例小儿急性化脓性扁桃体炎的回顾性分析❋

安 云，张葆青

(1. 山东中医药大学，济南 250355； 2. 山东中医药大学附属医院儿科， 济南 250011)

小儿急性化脓性扁桃体炎属于中医学“烂乳蛾”范畴，是儿科常见病和多发病，以咽喉红肿、疼痛剧烈、喉核急性充血、表面附有点片状腐物为主要临床表现，可伴高热、畏寒、乏力等症状。多数患儿预后良好，若久病体虚或邪毒久滞喉核易致病情迁延，反复发作。本研究回顾性分析了我院儿科病房154例确诊为急性化脓性扁桃体炎患儿的临床情况，现报道如下。

1 临床资料

1.1 研究对象

选取2016年11月19日至2017年11月19日期间于山东中医药大学附属医院儿科病房确诊为急性化脓性扁桃体炎患者共154例。

1.2 一般情况

男性80例，女性74例，男女比例为1.08∶1；年龄：半岁～13岁，其中<3岁12例(7.80%)，3～10岁138例(89.61%)，>10岁4例(2.60%)，年龄最小者10个月，最大者13岁。

1.3 诊断标准

参照《诸福棠实用儿科学》[1]中相关诊断标准制定。临床表现为高热不退、咽痛等，或伴乏力、头痛、精神欠佳等症状。查体可见扁桃体肿大、充血肿胀，表面可见点、片状黄白色脓性分泌物，颈部和(或)颌下淋巴结肿大伴有压痛。

2 方法

收集2016年11月19日至2017年11月19日期间于山东中医药大学附属医院儿科病房经确诊为急性化脓性扁桃体炎患者共154例，通过信息采集方式收集患儿的一般情况、发病相关因素(包括发病季节、诱因等)、临床表现、实验室检查等建立数据库，并通过SPSS20.0软件进行描述性统计分析，总结证型分布，探讨证型与病毒感染关联性及中药使用频次和总体有效率。

3 结果

3.1 病例特点

3.1.1 发病季节 图1显示，本病四季均可发病，春季和冬季是本病的高发季节，分别占本年份的31.17% 和31.82%。

图1 154例患儿不同季节发病例数

3.1.2 发病诱因 因外邪侵袭发病者85例(55.19%)，其中感受风寒者8例，风热外侵者47例，饮食不节者45例(29.22%)，无明显诱因及其他原因者24例(15.58%)。

3.1.3 临床表现 病例中大多有发热、咽痛、咽干咽痒等临床表现，其中发热者132例(85.71%)，咽痛者127例(82.47%)，咽干咽痒者102例(66.23%)，约半数患儿出现鼻塞、咳嗽等症状，体检中颈部及(或)颌下淋巴结肿大者82例(53.25%)。

3.2 中医分型论治

参考《实用中医儿科学》[2]，根据临床症状辨证分型如下。

3.2.1 风寒外侵证 8例(5.20%)，表现为恶寒重、发热轻、咽痛、咳嗽、舌红苔薄白、脉浮缓，治以疏风散寒、利咽消肿，疏风散寒多选用蜜麻黄、桂枝、荆芥、紫苏叶，利咽消肿多选用射干、马勃、生甘草等。

3.2.2 风热犯喉证 47例(30.52%)，表现为咽干疼痛、吞咽加重、发热咳嗽、舌红苔黄、脉浮数，查体可见扁桃体充血红肿。本证以疏风清热、利咽消肿为治则，选药多为金银花、连翘、黄芩、浙贝、桔梗、天花粉、马勃、射干、赤芍、生地等。

3.2.3 湿热内蕴证 55例(35.71%)，表现为咽痛、发热、缠绵难愈、精神不振、纳呆、舌红苔厚腻、脉滑数，扁桃体布满脓性分泌物。以化湿清热、利咽解毒为此证治疗大法，多用豆蔻、藿香、茵陈、滑石、连翘等药物化湿解毒，射干、贝母、牛蒡子、僵蚕等药物利咽消肿。

3.2.4 肺胃热盛证 30例(19.48%)，表现为咽痛剧烈有灼热感、高热、痰黄质黏、口渴喜饮、口臭、腹胀、大便秘结、舌红苔黄厚、脉洪大，治宜泻热解毒、利咽消肿，以金银花、连翘、栀子、黄连、石膏、天竺黄、马勃、桔梗等为主药。

3.2.5 食滞化热证 14例(9.09%)，表现为咽痛、吞咽加重、咽干咽痒，伴发热、不思乳、脘腹胀满、大便酸臭、舌质红、苔厚腻、脉滑数。本证患儿多有饮食不节史，食，口臭治以消食导滞、清热消肿，用药方面，消积滞多用焦山楂、神曲、鸡内金等，清解积热用金银花、连翘，利咽消肿用射干、马勃、牛蒡子等。

3.3 实验室检查

图2、3显示，通过对患儿血常规+C反应蛋白、咽拭子、鼻拭子及血液等取样化验，统计结果显示，绝大多数患儿的血常规+C反应蛋白中白细胞计数明显升高，半数患儿中性粒细胞绝对值、C反应蛋白升高，表明急性化脓性扁桃体炎患儿主要以细菌感染为主；鼻、咽拭子统计结果显示，流感病毒、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒是主要的合并病毒，但感染率相对于细菌感染并不高。

图2 154例患儿血常规+CRP主要阳性指标统计表

图3 154例患儿咽拭子、鼻拭子及血液标本阳性指标统计表

3.4 证型与病毒分布

表1显示，统计结果表明，各证型可合并多种病毒感染，其中湿热内蕴证主要以肺炎支原体、EB病毒、流感病毒感染为主，尤以肺炎支原体感染为甚，风热犯喉证主要以流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒感染为主，尤以流感病毒感染为甚，肺胃热盛证主要以流感病毒为主，其他证型感染的病毒差别不大。

3.5 中药使用频次

图4显示，本研究共纳入住院患儿154例，共计处方154张，每张处方平均12.01味中药，累计使用中药1850次，涉及中药79味，现将所用中药使用频次由高至低排列。

表1 154例患儿不同证型中的病毒分布

图4 154例患儿使用频次较高中药及所占百分比

3.6 疗效评价

参考国家中医药管理局实施的《中医病证诊断疗效标准》[3]。治愈: 咽部症状消失，扁桃体不充血、无脓点或被摘除；好转: 咽部症状减轻，扁桃体脓点消除；未愈: 症状和体征无明显改善。总有效率=治愈+好转。

本次回顾性研究中，154例急性化脓性扁桃体患儿经治疗痊愈123例(79.87%),好转30例(19.48%),总有效率99.35%。

4 讨论

急性化脓性扁桃体炎是小儿常见的外感疾病之一，3～10岁儿童为高发人群，四季均可发病，以冬春季节居多，绝大多数患儿以细菌感染为主，血象尤以WBC、CRP、GRA升高最明显，少数患儿同时合并有MP-Ab、HSV、EB、ADV、COXB等病毒感染。该154例患儿中，其中合并有支气管炎者25例(16.23%)，支气管肺炎者15例(9.74%)，淋巴结炎者6例(3.90%)，急性上呼吸道感染者3例(1.95%)，中耳炎、喉炎各1例(0.65%)。因此目前临床对细菌感染所致的化脓性扁桃体炎首选抗生素治疗，而对于非细菌感染导致的则应积极寻求病因，同时不忘对症治疗其伴发疾病，防止并发症，切勿“经验性”使用抗生素。

流感病毒、HSV、ADV感染则多见于风热犯喉证。此类病毒致病特点多为反复高热、咽痛甚至糜烂，客于血脉肌肤发为瘰疬痰核等,而这些临床症状与中医的温邪有相似之处。

从临床表现与实验室检查归纳分析，MP-Ab、EBV感染有潜伏期且迁延难愈,其致病特点多为反复高热、咽痛甚至糜烂，客于血脉肌肤发为瘰疬痰核等。在辨证分型方面当归属于湿热内蕴证；流感病毒、HSV、ADV感染以骤然发病、持续高热为特点，辨证分型多见于风热犯喉证。以上几种病毒均与中医温邪有相似之处。有关研究表明，中药在这些特殊病毒感染的治疗上亦有独特作用。如虎杖对腺病毒、柯萨奇病毒、金黄色葡萄球菌均有较高的抑制作用[4]。黄芩抗流感病毒效果突出[5]，板蓝根、贯众、紫花地丁、大黄、金银花对HSV和CVA均有不同程度的抑制作用,连翘可抑制HSV，羌活能降低流感病毒的感染力[6]，夏枯草、浙贝母对EB病毒有较好的抑制效果。

另外，浙贝、金银花、马勃、射干、连翘、甘草抑菌效果较佳，桔梗、石膏、栀子、玄参、生地、半夏、甘草则有很好的抗炎作用。

古代医籍将本病称为喉蛾、烂乳蛾、连珠乳蛾、风热乳蛾等。“乳蛾肺经风火成，双轻单重喉旁生，状若蚕蛾红肿痛，关前易治关后凶”[7]。《医宗金鉴》指出，外感之邪侵袭肺经而致本病。中医认为小儿为“稚阴稚阳”之体，易为邪气所感，喉为肺之门户，邪气内侵首先搏结喉核而发病。《济生方·咽喉门》指出:“摄养乖违，善饵丹石，多食炙博，过饮热酒，致胸膈壅滞，热毒之气不得宣泄，咽喉为之病者……皆风热毒气之所致耳。”小儿“肺常不足”“脾常虚”，加之过食肥甘厚味，以致食积壅滞脾胃而化热，造成肺胃热盛攻于喉部。《黄帝素问宣明论方》说：“大概小儿病者纯阳，热多冷少也。”小儿素体阳盛，感邪易化热，外邪入里化热，痰、热、食积相互搏结上攻咽喉，亦发为本病。综上，本病多由外感邪气内侵、邪热入里而致肺胃热盛、饮食不节、不当所致。

通过回顾性分析可以看出，本区域湿热内蕴证、风热犯喉证是最常见的证型，热、湿为两证病机之关键，治以解表清热化湿、解毒利咽之法，往往能取得较好的治疗效果。而对于不同的病原体，有针对性地选用特异性中药对症、对病菌治疗，能明显减轻患儿症状，大大缩短疗程，更能体现出中医药治疗小儿急性化脓性扁桃体炎的独特优势，值得进一步研究与推广。