从中医“瘀”“热”“毒”辨治冠心病胸痹的Meta分析❋
2019-08-20李鑫辉徐玛丽杜建芳杨艳红黄政德王静雯
李鑫辉,徐玛丽,杜建芳,杨艳红,黄政德,肖 青,王静雯
(湖南中医药大学中医学院,长沙 410208)
冠心病根据其发病特点属于中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴[1],治疗多以行气、活血、益气、温阳等为主[2]。然而随着现代社会生活节奏的加快,饮食结构的变化,加之环境状况的变化(如空气污染、吸烟),导致冠心病胸痹的治疗效果不尽如人意。笔者认为“瘀”“热”“毒”是冠心病胸痹的重要病因,“瘀热壅毒,毒损心营”是冠心病胸痹的重要病机,并通过活血通络、清营解毒法治疗冠心病胸痹取得一定疗效[3-4]。本文对“瘀”“热”“毒”辨证治疗冠心病的临床疗效进行Meta分析,以期为该理论论治冠心病胸痹提供临床依据,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 检索策略
运用计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普(VIP)、万方(wanfang)、Web of Science、Medline及Pubmed,年限限定为不限至2017年1月。以中文检索词为“瘀”“热”“毒”与“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”“冠心病”“心绞痛”分别组合进行检索。英文检索词包括coronary heart disease,blood stasis,heat,toxin,stasis of heart vessel。相关资料和参考文献目录运用手工检索,并用数据提取表提取相关数据。
1.2 纳入标准及干预措施
纳入标准:住院和门诊诊断符合西医稳定型和不稳定型心绞痛诊断标准[5],同时符合中医诊断及辨证分型为热证、瘀证和毒证的证候诊断标准[6-7]的患者,年龄大于18岁,性别不限,发病6个月以上。干预措施:采用随机对照试验分为对照组与实验组,对照组采用西医常规治疗,包括监护、镇静、镇痛、抗血小板凝集、扩张冠脉、降压、调脂等。实验组在对照组的基础上,针对“瘀”“热”“毒”证型采取相应治法,即化瘀、清热及解毒等。实验组与对照组其他干预措施保持一致,所用方药剂量、剂型、给药次数、给药时间段、疗程不限。文献中所采取药物临床应用实例大于1例,试验结果有等级描述。
1.3 排除标准
试验缺少对照组;临床应用实例小于2例;试验数据缺乏;试验为药理学试验;辨证分型不清楚或三证之间互有兼夹;重复文章或重复数据。
1.4 观察指标及疗效判定
观察指标为总临床疗效,包括心绞痛和(或)心电图改善情况。其中心绞痛疗效标准:“有效”:心绞痛症状消失或基本消失,或发作次数、程度及持续时间有明显减轻,或硝酸甘油比用药前减少50%以上;“无效”:未达到上述标准。心电图疗效标准:“有效”:心电图恢复至大致正常或正常,静息心电图缺血性ST段恢复正常或恢复大于0.05 mV以上,倒置T波转为直立或主要导联T波变浅50%以上,运动平板试验由阳性转为阴性或下移的ST段回升0.1 mV;“无效”:未达到上述标准。
本研究总临床疗效判定标准:“有效”:心绞痛症状达到有效标准和(或)心电图达到有效标准;“无效”:心绞痛症状无改善或加重,和(或)心电图基本与治疗前相同或加重。
1.5 Meta分析统计方法及质量评价
1.5.1 资料提取与文献质量评价 由两名评价员独立检索文献,并阅读文题及摘要,对符合纳入、排除标准的文献进行全文检索及评价,意见不一致时通过请教专家评论决定。提取的资料主要包括作者、发表年限、纳入病例数、实验组和对照组干预措施、观察目标、疗程及研究方法等要素。按照《Cochrane协作网系统评价员手册》5.1.0版[8]中对随机对照实验(RCT)的偏倚风险评估方法,针对纳入的研究进行严格评价,评价项目包括随机分配方法、分配方案隐藏、盲法应用、失访与意向性分析及结果数据的完整性等。
1.5.2 统计学方法 采用Excel 2010建立统计表,分为“瘀”“热”“毒”3个证型,每个证型都有实验组和对照组。采用Review Manager 5.3软件,统计资料为二分类变量,运用比值比(OR)和95%可信区间(95%CI)为效应分析统计量。本研究采用Mantel-Haenszel法进行异质性检验、合并统计量及发表偏倚分析。
异质性检验:采用卡方检验。当(P>0.10,I250%)时,为多个研究的异质性无统计学意义,其异质性可以接受,采用固定效应模型进行Meta分析;当(P<0.10,I2>50%)时,存在统计学异质性,如果没有明显临床异质性或方法学异质性,则使用随机效应模型进行Meta分析;当存在临床异质性,根据其来源进行敏感性分析或亚组分析。合并统计量检验:u或z检验得到P≤0.05,多个研究的合并效应量有统计学意义,反之则无统计学意义。森林图示OR值:OR=1时,实验组与对照组的疗效相同;OR>1时,实验组疗效优于对照组;OR<1时,对照组疗效优于实验组。漏斗图分析是否存在偏倚,如资料存在偏倚会出现不对称的漏斗图。
2 结果与分析
2.1 纳入文献基本情况
按上述标准初筛出文章74篇,共纳入2569例患者,通过阅读摘要及全文后,按纳入与排除标准最终纳入文献27篇,中文文献25篇,英文文献2篇。其中属于“热证”11篇共计937例患者,“瘀证”8篇共计880例患者,属于“毒证”8篇共计847例患者。
2.2 冠心病瘀、热、毒证临床疗效比较结果
2.2.1 热证 (1)一般情况及异质性检验:图1显示,通过计算机检索、人工筛选最终纳入以常用西药为对照组的RCT文献11篇[9-19]共22例,其中治疗组11例,对照组11例,共纳入937例患者。异质性检验用P和I2表示(P=0.10,I2=38%),由于I2在50%之内,说明多个研究的异质性可以接受,其异质性差异无统计学意义;(2)合并效应量的计算:图2显示,合并统计量用Z检验(Z=5.01,P<0.01),多个研究的合并效应量有统计学意义;OR值的95%CI为1.61~2.96,上下限均大于1,等价于P<0.05,即合并统计量有统计学意义。合并OR值的95%CI在1到10之间,说明odd(实验组)>odd(对照组),即实验组疗效优于对照组,采用中医“热”证辨证,并且采用相应的清热等方法治疗疗效优于对照组;(3)发表偏倚:图2显示,漏斗图大致对称,发表偏倚尚可,可能存在未发表的阴性结果研究。
图1 Forest Plot 1
图2 Funnel Plot 1
图3 Forest Plot 2
图4 Funnel Plot 2
2.2.2 瘀证 (1)一般情况及异质性检验:图3显示,通过计算机检索、人工筛选最终纳入以常用西药为对照组的RCT文献8篇[20-27]共16例,其中治疗组8例,对照组8例,共纳入880例患者。异质性检验用P和I2表示,P=0.70,I2=0。由于I2在50%之内,说明多个研究的异质性可以接受,其异质性差异无统计学意义;(2)合并效应量的计算:图4显示,合并统计量用Z检验(Z=8.38,P<0.01),多个研究的合并效应量有统计学意义;OR值的95%CI为3.51~7.57,上下限均大于1,等价于P<0.05,即合并统计量有统计学意义。合并OR值的95%CI在1到10之间,说明odd(实验组)>odd(对照组),即实验组疗效优于照组,采用中医“瘀”证辨证,并且采用相应的活血化瘀等方法疗效优于对照组;(3)发表偏倚:图4显示,漏斗图大致对称,发表偏倚尚可,可能存在未发表的阴性结果研究。
2.2.3 毒证 (1)一般情况及异质性检验:图5显示,通过计算机检索、人工筛选最终纳入以常用西药为对照组的RCT文献8篇[28-35]共16例,其中治疗组8例,对照组8例,共纳入847例患者。异质性检验用P和I2表示(P=0.15>0.10,I2=37%)。由于I2在50%之内,说明多个研究的异质性可以接受,其异质性差异无统计学意义;(2)合并效应量的计算:图6显示,合并统计量用Z检验(Z=3.52,P<0.01),多个研究的合并效应量有统计学意义;OR值的95%CI为1.28~2.35,上下限均大于1,等价于P<0.05,即合并统计量有统计学意义。合并OR值的95%CI在1到10之间,说明odd(实验组)>odd(对照组),即实验组疗效优于对照组。采用中医“毒”证辨证,并采用相应的解毒等方法疗效优于对照组;(3)发表偏倚:图6显示,漏斗图大致对称,发表偏倚尚可,可能存在未发表的阴性结果研究。
3 讨论
3.1 冠心病胸痹与热证的关系
热证是冠心病胸痹的一个重要证型[36]。究其原因,目前气候环境、工作生活、饮食结构的改变均易导致火热之邪。体内痰湿、瘀血及气滞均可郁久化热化火,朱丹溪便有“气有余便是火”之说。本次纳入研究的11篇属于“热”证文献,共计937例患者,实验组在对照组的基础上加以清热药物,如栀子、黄连、黄芩之类。Meta分析结果显示,所选文章异质性差异无统计学意义,实验组的疗效优于对照组,说明采用中医“热”证辨证论治冠心病胸痹有其临床实践意义。
3.2 冠心病胸痹与瘀的关系
图5 Forest Plot 3
图6 Funnel Plot 3
血瘀证是冠心病胸痹的最常见证型[38]。《医林改错》云:“久病入络为瘀。”本次纳入研究的8篇属于“瘀”证文献,共计880例患者,Meta分析结果显示,所选文章异质性无统计学意义,实验组疗效优于对照组,说明从中医“瘀”证辨证论治冠心病胸痹有其临床实践意义,值得推广。
3.3 冠心病胸痹与毒的关系
热毒互结、瘀毒互结证在临床中同样广泛存在。现代人或因肝郁气滞、气郁化火,加之体质多痰或吸烟、饮酒、进食煎炸之品滋生热毒或痰瘀化热久而蕴毒。本次纳入研究的8篇属于“毒”证文献,共计847例患者。Meta分析结果显示,所选文章异质性无统计学意义,实验组疗效优于对照组,采用中医“毒”证辨证论治冠心病胸痹有其临床实践价值。
4 结论
在临床过程中应用“瘀”“热”“毒”理论辨证论治冠心病胸痹具有深厚的理论和丰富的临床实践依据。通过Meta分析结果显示,从“瘀”“热”“毒”辨证论治冠心病胸痹均比对照组使用常规西药疗效好,且临证加减多样,临床疗效显著,值得在临床推广使用。但本研究也存在着一定的局限性,一是纳入、筛选文献具有主观性,仍不能排除漏查及错检;二是可能存在发表偏倚和未发表的阴性结果研究;三是研究文献可能存在临床与方法上的局限性,文献可能存在实施与测量方面的偏倚。因此,期待更多的大样本、多中心、随机对照临床研究来进一步证实,从中医“瘀”“热”“毒”辨证论治冠心病胸痹的临床疗效。