苏子降气汤合苓甘五味姜辛汤加减辅助西药治疗寒饮伏肺型慢性阻塞性肺疾病急性加重期的疗效观察Δ

许世英，孙文才，郝秀珍，王文娟

(1.北京同仁堂中医医院中医内科，北京 100051； 2.解放军陆军第81集团军医院肾病中医科，河北 张家口 075000； 3.首都医科大学科技处，北京 100069)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，其急性加重期患者呼吸道异常症状持续恶化，多表现为咳痰加重、痰量增多，并伴有发热加重表现，西医常采取抗感染、扩张气管等措施以控制病情进展、改善预后，但疗程较长，且病情反复[1]。中医认为，COPD属于“肺胀”范畴，需辨证施治。另外，患者因外感寒邪出现外寒内饮、肺气壅滞，气道阻滞，导致痰随气逆、咳喘不已，为寒饮伏肺证，需行温肺化饮、降气止咳等治疗[2]。本研究选取中医治疗痰涎壅盛常用方剂苏子降气汤，合用温化寒痰的经典方剂苓甘五味姜辛汤加减，联合常规西药治疗寒饮伏肺型COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)，取得了不错效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年6月至2018年6月北京同仁堂中医医院中医内科收治的120例AECOPD患者。西医诊断标准：根据中华医学会呼吸病学分会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[3]中AECOPD的诊断标准，(1)有COPD危险因素的接触史；(2)出现慢性咳嗽、咳痰，进行性加重的呼吸困难；(3)肺功能检查结果显示，使用支气管扩张剂后1 s用力呼气容积/用力肺活量<70%，可以确认存在不可逆的气流受阻；(4)咳痰、咳嗽及胸闷气短等症状严重，病情在2周内频繁出现。中医诊断标准：根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准(2012)》[4]中关于寒饮伏肺证的诊断标准，包括咳嗽咯痰、痰白稀薄，发热恶寒、肢体酸痛，胸膈满闷、不能平卧和苔白滑、脉浮紧等症候。纳入标准：年龄40～80岁；符合中西医诊断标准；意识清楚，遵从医嘱，定期复诊；临床资料完整；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。排除标准：肺燥有热、阴虚咳嗽及痰中带血者；存在严重疾病如肺结核、恶性肿瘤及严重呼吸衰竭需行有创机械通气治疗者；COPD缓解期或吸烟者；对本研究所涉及药物过敏，无法耐受给药方案者。根据随机数字表法，将患者分为对照组和观察组，每组60例。对照组患者中，男性35例，女性25例；平均年龄(58.32±4.35)岁；平均COPD病程(2.91±1.88)年；平均急性发作至入院时间(3.58±2.67)d。观察组患者中，男性39例，女性21例；平均年龄(58.06±3.11)岁；平均COPD病程(2.87±1.74)年；平均急性发作至入院时间(3.46±2.81)d。两组患者性别、年龄及病程等基线资料的均衡性较高，具有可比性。

1.2 方法

(1)对照组患者给予西医常规治疗，包括予以盐酸左氧氟沙星片抗感染、沙丁胺醇气雾剂解除支气管痉挛和羧甲司坦片祛痰等药物，以及持续吸氧、营养支持及维持酸碱平衡等治疗；根据病情识别并治疗伴随疾病，给予强心、吸痰、利尿、补充热量及无创正压机械通气等综合治疗。(2)观察组患者在对照组基础上给予苏子降气汤合苓甘五味姜辛汤加减治疗，基本方剂组成为紫苏子15 g、法半夏12 g、前胡12 g、当归10 g、厚朴10 g、肉桂10 g、炙甘草6 g、茯苓15 g、五味子10 g、干姜6 g和细辛5 g；辨证适当加减，咳甚喘急者加杏仁10 g，脾虚食少者加白术10 g，痰黏清稀者加橘红6 g，肺痈吐脓者加桔梗6 g；煎煮前以水500 ml浸泡15～30 min，然后水煎至300 ml，1日1剂，分早晚各1次服用，连续服用10 d。

1.3 观察指标

比较两组患者治疗前后中医症候积分和血清炎症指标水平，记录症状改善情况和住院时间，评定临床疗效。(1)中医症候包括咳嗽咯痰、发热恶寒、胸膈满闷和苔白脉浮紧等4项，每项0～3分，得分高低与症状严重程度呈正比，评分时间为治疗前和疗程结束时。(2)血清炎症指标包括D-二聚体(D-D)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血清淀粉样蛋白A(SAA)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)，检测方法为抽取患者清晨7:00—9:00外周空腹静脉血3 ml，采用SF-8100型全自动凝血测试仪(北京赛科希德科技发展有限公司)进行检测，时间为治疗前和疗程结束时。(3)症状改善指标包括急性加重次数和咳嗽控制时间，急性加重为患者出现咳喘持续时间>15 min，且影响到进食和睡眠；咳喘控制为每日持续咳喘时间<15 min，且咳嗽不影响进食和睡眠。

1.4 疗效评定标准

疗程结束时，评定两组患者的临床疗效。临床控制：临床症候消失，治疗后的中医症候积分较治疗前降低>70%；显效：临床症候显著缓解，治疗后的中医症候积分较治疗前减低30%～70%；有效：临床症候有一定的缓解，但不显著，且治疗后的中医症候积分较治疗前降低<30%；无效：临床症候未见改善或加重，治疗后的中医症候积分较治疗前增加。治疗总有效率=(临床控制病例数+显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医症候积分比较

治疗前，两组患者咳嗽咯痰、发热恶寒、胸膈满闷和苔白脉浮紧等症候积分的差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者上述症候积分均明显低于治疗前，且观察组患者上述指标水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前后血清炎症指标水平比较

治疗前，两组患者血清D-D、hs-CRP、SAA和TNF-α水平的差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者上述指标水平均明显低于治疗前，且观察组患者上述指标水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者治疗前后中医症候积分比较分)Tab 1 Comparison of TCM symptom scores between two groups before and after

注：与治疗前比较，▲P<0.05；与对照组比较，﹟P<0.05

Note:vs. before treatment,▲P<0.05; vs. control group,﹟P<0.05

表2 两组患者治疗前后血清炎症指标水平比较Tab 2 Comparison of serum inflammatory indicators between two groups before and after

注：与治疗前比较，▲P<0.05；与对照组比较，﹟P<0.05

Note:vs. before treatment,▲P<0.05; vs. control group,﹟P<0.05

2.3 两组患者急性加重次数、咳喘控制时间及住院时间比较

观察组患者的急性加重次数、咳喘控制时间和住院时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者急性加重次数、咳喘控制时间及住院时间比较Tab 3 Comparison of frequency of acute exacerbation, asthma-control time and hospital stays between two

2.4 两组患者临床疗效比较

疗程结束后，观察组患者的治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.772，P=0.016)，见表4。观察组患者中有5例无效，其存在脏器功能障碍(3例)、肾功能不全(1例)和休克(1例)等并发症，考虑由于患者个体身体状况的差异，导致个体药物耐受性差异显著，进而导致药物无效。

表4 两组患者临床疗效比较[例(%)]Tab 4 Comparison of clinical efficacy between two groups[cases(%)]

3 讨论

COPD以持续的气流受限为特征，由小气道疾病和肺实质破坏共同引起，尤其是AECOPD患者的支气管壁肿胀和黏液腺肥大情况急性加重，需采取有效的干预，以减少急性加重的影响并预防下次急性加重发生[5-6]。目前，现代医学尚欠缺特效疗法，临床西医常规治疗常需长期使用激素类药物、抗菌药物等对症治疗，疗效不理想，且疗程较长，不仅易诱发二重感染，还会发生不良反应，使患者的治疗依从性降低，导致病情反复[7]。

中医古代文献中虽无COPD病名，但根据该病的临床表现，可归属为“肺胀”范畴，其证治也并见或散见于“痰饮”“喘促”及“咳嗽”等门。中医认为，该病病灶主要在于肺，并涉及肾、心、脾及肝等脏腑，风寒、风热等外邪侵袭，使正气虚损、肺气闭及，瘀血与痰饮内生[8]。《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。患者病情绵延不愈，常伴有脾肾虚，易受外邪侵袭，加重病情，出现急性加重症状。现代中医家根据该病急性加重期的特点，将其证型主要分为寒饮伏肺、痰热郁肺、阳虚水泛和肺肾阴虚等4种；其中，寒饮伏肺为常见证型，患者因受寒邪外袭，痰涎壅肺、胸膺胀满、不能敛降，出现咳嗽咯痰、喘息气促及胸膈满闷等症候，治疗宜以温肺散寒、化痰降逆和止咳平喘为法则[9]。本研究中所采用的苏子降气汤最早见于《太平惠民和剂局方》，为治疗痰涎壅盛的常用方剂；此外，针对寒饮伏肺型患者寒痰停聚于肺、宣降违和等特点，联合应用了《金匮要略》中温化寒痰的经典方剂苓甘五味姜辛汤。结果显示，治疗后两组患者咳嗽咯痰、发热恶寒、胸膈满闷和苔白脉浮紧等症候积分均较治疗前明显降低，且观察组患者上述中医症候积分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示苏子降气汤合苓甘五味姜辛汤加减治疗可有效改善寒饮伏肺型AECOPD患者的中医症候，提高临床疗效。苏子降气汤方中，紫苏子降气平喘，祛痰止咳，为君药；法半夏燥湿化痰降逆，厚朴下气宽胸除满，前胡止咳平喘、降气化痰，3药助紫苏子降气祛痰平喘之功，共为臣药，君臣相配，以治上实；肉桂温肾纳气、平喘驱寒，以治下虚，当归既治咳逆上气，又养血补肝润燥，两者共为佐药；炙甘草调和诸药，为使药；全方以降气平喘、祛痰止咳为重[10]。苓甘五味姜辛汤方中，干姜为大热之物，有引血药入血分、气药入气分之效，既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以化湿；细辛取其辛散之性，温肺散寒，助干姜温肺散寒化饮之力；复以茯苓健脾渗湿、化饮利水；又佐以五味子，有敛肺止咳之功效，与干姜、细辛相伍，一温一散一敛，使散不伤正，敛不留邪，且能调节肺司开合之职[11]。2方合用，标本兼顾，上下并治，而以治上为主，温肺化饮、气降痰消，则喘咳自平。

另外，AECOPD伴随全身炎症反应，患者机体炎症指标水平出现明显异常。其中，D-D为特异性的纤溶过程标志物，COPD患者容易并发肺栓塞，其D-D水平异常升高，这种情况在急性发作期患者中更为明显[12]。hs-CRP为补体激活剂，是反映机体炎症程度的灵敏指标，对判断病情进展和预测预后有重要意义；SAA不仅是细菌感染标志物，也是病毒感染的灵敏指标，临床常与C反应蛋白联合检测，可更准确地反映机体炎症进展[13]。TNF-a主要由活化的单核巨噬细胞分泌，可刺激肺泡纤维化，诱发气道炎症[14]。本研究结果显示，治疗后，两组患者血清D-D、hs-CRP、SAA和TNF-a水平均较治疗前明显降低，且观察组患者上述炎症指标水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者急性加重次数、咳喘控制时间和住院时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示苏子降气汤合苓甘五味姜辛汤加减治疗可有效降低善寒饮伏肺型AECOPD患者的血清炎症指标水平，促进患者恢复。其原因可能是，方剂中紫苏子能抑制白三烯的产生，减轻气道炎症反应，以缓解支气管痉挛，并改善喘息等呼吸道症状；厚朴和甘草煎剂对葡萄球菌、链球菌和赤痢杆菌等病原菌有较强的抗菌作用，可抑制气道病原菌定植，减轻气道炎症；当归中的多糖成分和阿魏酸钠对单核-巨噬细胞系统有明显的刺激作用，通过提高机体免疫功能，间接减轻机体炎症程度；细辛挥发油成分可明显对抗乙酰胆碱所引起的支气管痉挛，且有明显的抗炎作用，可抑制由组胺引起的毛细血管通透性增加，减轻支气管壁肿胀和黏液腺肥大情况[15]。

综上所述，苏子降气汤合苓甘五味姜辛汤加减辅助西药治疗寒饮伏肺型AECOPD，可有效改善患者寒饮咳嗽中医症候，降低血清炎症指标水平，促进患者恢复，提高临床疗效。