药学服务对社区2型糖尿病患者用药安全性和有效性的影响研究Δ

王志辉，季 敏，孙子杭，张剑敏，张建国

(1.上海市杨浦区中医医院药剂科，上海 200090； 2.上海市杨浦区长白社区卫生服务中心医务科，上海 200090； 3.上海市杨浦区市东医院药剂科，上海 200090)

糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为体征的代谢性疾病，随着人们生活方式及环境因素的改变，我国社区2型糖尿病患者数逐年增长[1]。2型糖尿病患者服药具有复杂性和时效性的特点，但目前卫生社区服务中心或家庭医师团队无法提供完整的药学监护服务，直接影响了药物治疗的效果[2]。正确、合理地服药，对控制血糖、减少并发症等有着重要影响[3]。国内对2型糖尿病的研究多为针对住院患者的综合干预效果研究，是局部的研究，不能全面反映社区2型糖尿病患者的药学干预效果[4]。因此，加强社区2型糖尿病患者的疾病与用药教育，对于社区糖尿病患者的疾病转归有着重要影响，同时弥补了社区、家庭医师团队中缺少药学监护的空白[5-6]。有数据表明，经过药学干预，患者的生活质量、满意度和用药依从性显著提高[7]，不良反应发生率和药物花费明显降低[8]。药师对社区糖尿病患者药学服务的影响研究，也可为今后社区药师对社区内慢病患者的药学监护工作内容提供参考[9-11]。基于以上考虑，以上海市杨浦区长白、大桥社区卫生服务中心的慢病患者为研究对象，加强社区2型糖尿病患者的用药教育，针对患者疾病发展情况及其对所服用抗糖尿病药的了解情况，从药物常见的注意事项、不良反应和用药依从行为出发，综合评估；同时，药师跟随家庭医师团队参与社区慢病患者的用药管理。药师的药学服务收到了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以上海市杨浦区长白、大桥社区卫生服务中心的慢病患者为研究对象。纳入标准：年龄18～80岁；第一诊断为2型糖尿病且同时接受3种或3种以上药物治疗；意识清醒，交流无障碍。排除标准：患有肝、肾及血液系统等严重并发症者；拟妊娠、妊娠期及哺乳期患者；有滥用药物、毒品或酗酒史者等。经医院伦理委员会审核后批准后，采用随机化方法将患者分为研究组和对照组。

1.2 方法

对照组患者接受普通生活方式教育。研究组患者接受规范化的抗糖尿病药相关药学服务。

1.3 药学服务

药师采取跟随家庭医师出诊、微信、电话随访和上门随访等形式，于患者入组后每月进行随访工作，每次用药交代时间为5～10 min，将所调查患者情况记录于“社区2型糖尿病患者用药随访记录表”中[12]。随访内容包括：(1)用药教育。根据入组患者的具体情况，对其进行健康教育，调整其生活方式，同时告知患者服药后需达到的控制目标。糖尿病患者给药遵循个体化的原则，严格遵循标准，但对于高龄患者适当放宽指标[13-14]。(2)药品不良事件(adverse drug event，ADE)的监护。询问、查看有无ADE发生，评估患者药物治疗情况、ADE严重程度及其发生是否与用药相关，同时对发生ADE的患者进行有关ADE的药学宣传和心理疏导。(3)指标的监测。询问患者在接受药学监护教育后是否进行了随访、相关指标的监测等活动。糖化血红蛋白(HbA1c)是长期控制血糖最重要的评估指标，也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一[12-13]。患者入组后，每3个月检测1次HbA1c水平。(4)药物相互作用的监护。关注患者所用药物中有无中药与西药、药物与保健品、药物与食品或药物与其他之间的相互作用。(5)生活方式教育。询问患者的饮食情况，包括各种营养物质尤其是糖分的摄入；询问患者的运动情况，适当的运动能增加胰岛素敏感性，改善血糖控制。

1.4 观察指标

研究考察的主要指标为HbA1c水平，次要指标包括患者的用药依从性、ADE发生率、患者满意度和患者用药偏差。(1)HbA1c：HbA1c为血中葡萄糖与红细胞的血红蛋白相结合的产物，该指标相对稳定，不受患者饮食改变的影响，可反应患者近1个月来的平均血糖水平[4]。通过比较HbA1c水平，可以考察药学干预对2型糖尿病患者血糖控制、抗糖尿病药疗效的影响。(2)用药依从性：入组的2型糖尿病患者服用多种药物，糖尿病的药物治疗有严格的时间或给药间隔的要求，患者是否按医嘱正确应用所有药物，直接影响其治疗效果。用药依从性主要为数量依从性，即患者实际服用的药物量占处方药物总量的百分比；其次为时间依从性，即患者实际服药时间同医嘱要求服药时间的偏差与给药间隔的比例，是衡量患者在服药时间上有无偏差的参数，反映患者对按时服药的顺从性或与医嘱的一致性[10-11]。(3)ADE发生率。ADE包括药物正确使用时出现的不良反应，即不可预防的ADE；也包括不正确使用如超剂量、给药途径错误等导致的药害事件，即可预防的ADE。详细记录患者所有已发生的ADE，并进行系统分类，以可预防的ADE作为次要考察指标之一，考察药学干预降低2型糖尿病患者可预防ADE发生率的效果[13-14]。(4)患者满意度。以药师参与家庭医师团队的模式对社区患者进行用药干预，可提高社区患者对医疗过程中用药指导方面的满意度。以书面问卷形式调查患者满意度，分为不满意、一般、满意和非常满意4级[15]。(5)用药偏差。在使用其他处方外药物时，可能对原有药物的治疗结果有影响。考察药学干预减少患者用药偏差的效果。比较医嘱中与患者实际使用的药物品种、方法，凡与现行医嘱不相符的用药行为均归为用药偏差，包括使用医嘱外药物、给药剂量或次数错误等[16]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较

共纳入符合要求的社区2型糖尿病患者80例，研究组、对照组各40例。其中，研究组进入随访的患者有40例，对照组进入随访的患者有39例(1例患者因脑出血死亡)。两组患者性别、年龄、用药品种数及入组时HbA1c水平等基线资料的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2 两组患者的考察指标水平比较

干预后，两组患者用药依从性、满意度、ADE发生情况、用药偏差及HbA1c水平比较见表2。

2.2.1 用药依从性：研究组患者用药时间依从性和用药数量依从性均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2、图1—2。

表1 两组患者的基线资料比较Tab 1 Comparison of basic information between two groups

注：“—”表示无相关数据

Note:“—”means no relevant data

表2 两组患者的考察指标水平比较Tab 2 Comparison of monitoring indices levels between two groups

注：“—”表示无相关数据

Note:“—”means no relevant data

图1 两组患者用药时间依从性比较Fig 1 Comparison of compliance of drug administration time between two groups

图2 两组患者用药数量依从性比较Fig 2 Comparison of compliance of the number of drugs

2.2.2 ADE：研究组患者ADE知晓率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者ADE发生率的差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者可预防的ADE发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；患者发生的ADE多为低血糖，见表2、图3。

图3 两组患者ADE发生率比较Fig 3 Comparison of incidences of ADE between two groups

2.2.3 用药偏差：研究组患者的用药偏差发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、图4。(1)研究组40例患者中，18例发生用药偏差(占45.00%)。在未服药品的10例中，2例为忘记服药(占5.00%)，5例为自行停药(占12.50%)，3例为漏服或少服药(占7.50%)；6例为自行调整剂量(占15.00%)；4例为服药时间偏差(占10.00%)，其中2例既出现漏服又发生服药时间偏差，见表3。(2)对照组39例患者中，31例发生用药偏差(占79.49%)。在未服药品的13例患者中，忘记服药3例(占7.69%)，5例为自行停药(占12.82%)，5例为漏服或少服药(占12.82%)；22例为自行调整剂量(占56.41%)；14例为服药时间偏差(占35.90%)，其中11例既出现漏服或少服药又自行调整剂量；1例可能产生的用药偏差为服用药物时用白酒送服，见表4。

图4 两组患者用药偏差发生率比较Fig 4 Comparison of incidences of medication bias between two groups

2.2.4 满意度：两组患者药学服务满意度的差异有统计学意义(P<0.05)；研究组中，95.00%的患者表示“非常满意”，5.00%的患者表示“满意”；对照组中，84.61%的患者表示“非常满意”，12.82%的患者表示“满意”，2.56%的患者表示“一般”，见表2、图5。

2.2.5 HbA1c：干预后，研究组患者平均HbA1c水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组患者平均HbA1c水平由入组时的(8.21±3.86)%降至(6.54±0.48)%，达到控制目标，两者的差异有统计学意义(P<0.05)；对照组患者平均HbA1c水平由入组时的(9.33±3.24)%降至(9.28±2.98)，两者的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、图6。提示经过药学干预，患者的用药依从性增强，从而使血糖得到有效控制。

3 讨论

本研究结果表明，药学干预能提高社区2型糖尿病患者的用药依从性和满意度，降低可预防ADE的发生率，降低用药偏差，使HbA1c水平稳步达标，从而提高了药物治疗的有

表3 研究组患者的用药偏差Tab 3 Medication bias in the study group

表4 对照组患者的用药偏差Tab 4 Medication bias in the control group

图5 两组患者满意度比较Fig 5 Comparison of satisfaction degrees between two groups

图6 两组患者平均HbA1c水平比较Fig 6 Comparison of average HbA1c levels between two groups

效性和安全性。同时，药师参与药物治疗过程，可与家庭医师团队专业互补；药师在向患者进行用药监护、用药教育和咨询随访的过程中也传达人文关怀，提升了患者对家庭医师团队的满意度，在一定程度上产生了积极的社会效应。

通过对2型糖尿病患者的用药监护，积极宣传2型糖尿病药学知识，使临床药师这一职业更加深入人心，使整个医疗团队服务模式趋于成熟。本研究中，许多患者认为药师的药物指导对自己帮助很大。同时，临床科室也将临床药师作为本科室的特色加以宣传。这样的药学服务模式，将对社区药师药学工作内容的转变具有指导意义。

本研究所设计的关于对社区2型糖尿病患者的药学监护思路和模式，其他慢性疾病如慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病等药学监护中也可借鉴、参照。因此，可将本课题的研究方案进一步推广至相关领域，为今后其他药师选择研究方向提供参考。相信今后药师的工作会日趋完善，药师将不再拘泥于医院中的工作，也可以帮助附近社区医院，融入医师、护士的治疗团队，深入患者中，保障患者用药安全、有效和经济。