自由体位联合分娩球助产对初产妇母婴分娩结局影响的Meta分析

沈娇妮 李玲

【摘要】 目的：系统评价自由体位联合分娩球助产对初产妇母婴分娩结局影响。方法：通过计算机检索CNKI、维普中文生物医学期刊数据库、中国生物医学文献数据库、万方、PubMed等数据库，下载自由体位联合分娩球助产对初产妇母婴分娩结局影响的RCT，通过纳入研究的筛选、资料的提取和文献质量评价后，采用RevMan 5.3进行Meta分析。结果：共纳入14篇RCT文献，总样本量1 328例，其中试验组664例，对照组

664例，质量等级均为B级。Meta分析显示，自由体位联合分娩球助产可以提高阴道自然分娩率，降低剖宫产率，缩短产程时间，减少产后出血量，但在新生儿Apgar评分上与常规卧位分娩差异无统计学意义（P>0.05）。结论：Meta分析结果证明自由体位联合分娩球助产在初产妇分娩中应用的临床效果确切，建议临床上推广使用。

【关键词】 自由体位; 分娩球; 初产妇; RCT; Meta分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.019 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）17-00-06

分娩中产生不良情绪的孕妇率可高达95%[1]，尤其是初产妇。不良情绪会导致宫缩异常，增加剖宫产风险[2]。目前临床上常采用的仰卧位分娩，但世界卫生组织表明自由体位是有益的[3]。分娩球作为一种分娩工具，近几年临床开始兴起。分娩球的积极作用也逐渐被验证，有研究表明，分娩球对生产有益，利于缓减分娩疼痛，缩短产程，提高阴道分娩率[4]。分娩球与自由体位分别对生产结局有正向作用，两者相结合可能效果更佳。因此，本研究旨在通过Meta分析评价自由体位联合分娩球助产对初产妇母婴分娩结局影响，为其在初产妇分娩过程中的广泛应用提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

（1）研究类型：随机对照试验，语言为中文或英文;（2）研究对象：>20岁的健康初产妇，孕周37～43周，单胎头位，具备阴道自然分娩指征，有语言表达与沟通交流的能力;（3）干预措施：对照组为常规卧位分娩;试验组为实施自由体位联合分娩球分娩，（4）结局指标：①分娩结局：阴道自然分娩率、剖宫产率;②产程时间：包括第一产程、第二产程、第三产程;③产后出血量;④新生儿Apgar评分。

1.2 排除标准

（1）重复发表;（2）数据不完整;（3）统计分析有误。

1.3 检索策略

在CNKI、维普中文生物医学期刊数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库、PubMed等数据库中进行相关检索。英文检索词：“Maternal positions or Free posture delivery or Free posture childbirth or Free posture”and “Childbirth ball or Swiss ball or Bobath ball or Birthing ball or Physioball” and “Primitive woman”中文检索词为：“自由体位”“分娩球”“初产妇”，在摘要中检索。同时辅助手工检索与本研究相关的文献。

1.4 纳入研究的筛选及资料的提取

由两名研究员根据本研究纳入及排除标准，单独对文献进行初筛、复筛后交叉核对，最终选出符合标准的文献。若筛选过程中，两名研究员存在歧义，则由第3名研究员进行裁决。提取内容包括：（1）纳入研究的基本特征：发表时间、作者姓名、文献题目等;（2）研究对象的基本情况：年龄、样本量、孕周、健康状况等;（3）干预措施;（4）研究设计方法;（5）结局指标;（6）文献质量评价。

1.5 质量评价

采用Cochrane系统评价员手册Version 5.1评价标准对纳入的研究行偏倚风险评估。评价内容包括：（1）随机方法;（2）受试者和工作者盲法;（3）结果测量者盲法;（4）不完整数据报告;（5）选择性报告;（6）组间可比性。纳入研究分为A、B、C三级。A级：低度偏倚，完全符合以上标准;B级：中度偏倚，部分符合以上标准;C级：高度偏倚，完全不符合以上标准。

1.6 统计学处理

采用RevMan 5.3对纳入的研究进行Meta分析。二分类变量资料运用相对危险度（RR）和95%置信区间（CI）;连续型变量资料运用均数差（MD）和95%置信区间（CI）。异质性检验：通过字2检验和I2进行判断，若P>0.1，I2<50%，则纳入的各研究间同质性好，则选择固定效应模型合并分析;若P≤0.1，I2≥50%，則纳入的各研究间存在异质性，则选择随机效应模型合并分析。同时，运用漏斗图判断发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

经计算机根据主题词、关键词检索共获取相关文献486篇。对检出文献除重后剩余235篇。阅读文题和摘要进行初筛，纳入57篇文献。复筛通过对纳入文献进行全文阅读，最终纳入文献[5-18]共14篇。

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

该Meta分析共纳入14篇自由体位联合分娩球分娩与常规卧位分娩比较的随机对照试验研究，研究对象都为初产妇，共有样本量1 328例，其他基本特征详见表1。在14篇随机对照试验研究中，研究质量等级均被评为B级，其他方法学质量评价结果见表2。

2.3 结局指标Meta分析结果

2.3.1 最终分娩方式

2.3.1.1 阴道自然分娩率 纳入11篇文献[5，7，9-16，18]，结果显示同质性较好（P=0.05，I2=45%），采用固定效应模型。结果显示自由体位联合分娩球助产与常规卧位分娩在阴道自然分娩率上差异有统计学意义（RR=1.43，95%CI：1.31，1.55，P<0.000 01），见图1。

2.3.1.2 剖宫产率 纳入11篇文献[5，7，9-16，18]，结果显示同质性好（P=0.21，I2=25%），采用固定效应模型。结果显示自由体位联合分娩球助产与常规卧位分娩在阴道自然分娩率上差异有统计学意义（RR=0.43，95%CI：0.35，0.52，P<0.000 01），见图2。

2.3.2 产程时间

2.3.2.1 第一产程时间 纳入12篇文献[5-15，17]，结果显示存在异质性（P<0.000 01，I2=100%），采用随机效应模型，结果显示自由体位联合分娩球助产与常规卧位分娩在第一产程时间上差异有统计学意义（MD=-196.51，95%CI：-274.45，-118.57，P<0.000 01），见图3。

2.3.2.2 第二产程时间 纳入12篇文献[5-15，17]，结果显示同质性好（P=0.25，I2=20%），采用固定效应模型，结果显示自由体位联合分娩球助产与常规卧位分娩在第二产程时间上差异有统计学意义（MD=-16.24，95%CI：-17.51，-14.97，P<0.000 01），见图4。

2.3.2.3 第三产程时间 纳入12篇文献[5-15，17]，结果显示存在异质性（P<0.000 01，I2=97%），采用随机效应模型，结果显示自由体位联合分娩球助产与常规卧位分娩在第三产程时间上差异有统计学意义（MD=-2.57，95%CI：-3.92，-1.22，P=0.000 2），见图5。

2.3.3 产后出血量 纳入7篇文献[6-7，9，11-12，14-15]，结果显示存在异质性（P<0.000 01，I2=95%），采用随机效应模型，结果显示自由体位联合分娩球助产与常规卧位分娩在产后出血量上差异有统计学意义（MD=-40.35，95%CI：-61.65，-19.04，P=0.000 2），见图6。

2.3.4 新生儿Apgar评分 纳入4篇文献[9，11，14-15]，结果显示同质性好（P=0.90，I2=0），采用固定效应模型，结果显示自由体位联合分娩球助产与常规卧位分娩在新生儿Apgar评分上差异无统计学意义（MD=0.06，95%CI：-0.00，0.13，P=0.06），见图7。

3 讨论

3.1 自由体位联合分娩球助产对孕妇分娩结局影响的效果评价

本Meta分析结果显示自由体位联合分娩球助产可提高阴道自然分娩率，降低剖宫产率，减少第一产程、第二产程、第三产程时间，以及减少产后出血量。自由体位可以让产妇根据自身需求采取最舒适的体位，加上分娩球的灵活柔软，可以缓解孕妇的疼痛不适，在一定程度上降低焦虑水平[19]。同时自由体位可细微地让骨盆形状产生变化，当孕妇骑于分娩球上时，可以增大骨盆间隙，更好地适应分娩机制进展[20]。自由体位联合分娩球助产避免孕妇长时间仰卧位，从而避免长时间压迫下腹动静脉，并且可以加强子宫收缩，从而减少产后出血[21]。

3.2 自由体位联合分娩球助产对新生儿分娩结局影响的效果评价

本Meta分析结果显示自由体位联合分娩球助产与常规卧位分娩在新生儿Apgar评分上差异无统计学意义。这可能与纳入研究的产妇和胎儿的情况均比较稳定有关。常规卧位分娩和自由体位联合分娩球分娩的产程时间基本都在正常范围之内，对胎儿的影响较小。因此，自由体位联合分娩球对于新生儿分娩结局并没有优于常规卧位。

3.3 存在异质性的分析

本Meta分析在第一产程、第三产程时间及产后出血量的结果存在异质性，可能由于干预措施、自由体位采取的体位类型、产程时间判断存在主观性、测量产后出血的持续时间不同有关。

3.4 局限性及启示

纳入的研究随机方法、分配隐藏、盲法大多不清楚，文章质量不高。最终只纳入中文文献，存在语言偏倚和发表偏倚的风险。且自由体位联合分娩球助产的干预方式存在一定差异。因此未来应制定统一的干预方式标准，确保各研究的实施情况的统一，并增加自由体位联合球对新生儿的影响研究，以期有更多的研究和证据进行补充与完善。

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（收稿日期：2019-04-28） （本文編辑：何玉勤）